周 燕,王玉如,翟大玲,徐金鳳,胡玉芳,陳桂花,何 英,殷雪梅

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內科,江蘇南京,210029)

埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)能及時有效地識別和終止惡性心律失常,包括室性心動過速(室速)、心室撲動(室撲)和心室顫動(室顫),現(xiàn)已成為心臟性猝死一級預防和二級預防最有效的治療措施[1-4]。除顫閾值(DFT)是指將室撲、室顫轉復為竇性或起搏心律的最小除顫能量。DFT測試是ICD植入術中的重要環(huán)節(jié),但測試過程中可能出現(xiàn)除顫不成功、急性左心功能衰竭等意外情況[5-6],作者回顧性分析本科DFT測試時的護理要點,探討預防、減輕DFT測試并發(fā)癥和死亡風險的管理要點。

1 臨床資料

1.1 研究對象

2009年8月—2011年12月本科收治植入ICD和心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動除顫器(CRTD)患者共83例,其中行DFT測試者50例。50例患者中,男35例,女25例,年齡14～75歲,平均(51.0±13.5)歲。該組患者中,擴張性心肌病7例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)13例,Brugada綜合征4例,致心律失常性右室心肌病6例,肥厚型心肌病2例,長QT綜合征4例,特發(fā)性室速12例,特發(fā)性室顫2例。

1.2 植入裝置及植入方法

50例患者均成功植入ICD,其中單腔ICD 38例,雙腔ICD 6例,CRT-D 6例。除1例患者因經(jīng)靜脈途徑失敗后開胸縫合于左室游離壁心外膜外,其他所有導線均以穿刺鎖骨下靜脈途徑植入。心房導線置于右心耳,左室起搏導線置于心臟側靜脈或側后靜脈,2例患者因右室心尖部位起搏閾值偏高,右室除顫/起搏導線固定于右室低位間隔,余患者除顫/起搏導線均常規(guī)定位于右室心尖部。

1.3 結果

50例患者植入手術過程均順利。1例患者在測試中首次除顫未成功,第2次予最大能量除顫成功;1例在行DFT測試后出現(xiàn)持續(xù)低血壓和低血氧狀態(tài),通過及時應用升壓藥和增大給氧流量后恢復;1例患者誘發(fā)室顫未成功,放棄DFT測試,給予經(jīng)驗性能量設置。術后所有患者生命體征平穩(wěn),未發(fā)生手術相關的重大并發(fā)癥。

2 DFT測試及管理

2.1 DFT測試

所有患者DFT測試均在心電、血壓、血氧飽和度等監(jiān)護條件下進行,備用氣管插管、呼吸機及體外除顫儀。予面罩給氧,靜脈推注丙泊酚達滿意麻醉效果后,常規(guī)使用“T-shock”方案誘發(fā)室速/室顫[7-9],ICD程控儀自動描記成功誘發(fā)室速/室顫的心電圖,觀察ICD能否準確及時識別和終止室速/室顫,若ICD除顫無效則立即予體外除顫儀除顫。將首次除顫能量設定為15～20J,如不能成功除顫,則用較大能量,即最高能量減10 J[10-11]。所有患者測定的DFT應達安全范圍,即ICD所能輸出的最高能量與DFT能量之間的差值>10 J,如安全范圍≤10 J,則需調整除顫導線的位置后重新測試。

2.2 管理要點

呼吸道的管理:本組患者在測試過程中均采用丙泊酚5～10 mL靜脈麻醉。麻醉機及負壓吸引裝置性能完好處于備用狀態(tài);備好簡易呼吸機及口咽通氣導管;患者采取去枕頭偏向一側臥位,予面罩氧氣吸入。

心電監(jiān)護的管理:監(jiān)測心率、血壓、脈氧的變化,了解測試中室速/室顫的誘發(fā)及除顫情況,并高度警惕,如果測試中除顫不成功應立即給予體外除顫;對比全麻及除顫前后的生命體征變化,除顫后恢復的是起搏心律還是竇性心律,恢復竇性心律的時間。

體外除顫儀的管理:體外除顫儀接上電源及地線,打開處于非同步狀態(tài),并將能量調至最高,貼放除顫電極板于正確位置,使心電圖清晰可見。密切關注測試中室速/室顫的誘發(fā)及除顫情況,并高度警惕,如果測試中除顫不成功應立即給予體外除顫。

靜脈通道的管理:建立靜脈通道,連接2～3個三通。丙泊酚對血管有刺激性,盡量選擇粗大的外周靜脈,以備需要快速輸液時使用。但在手術過程中要根據(jù)患者心功能來調節(jié)輸液速度,心功能低下者需嚴格控制輸液速度。

體位的安置:患者在全麻后未完全清醒前會出現(xiàn)不自主的肢體活動,在除顫時身體會出現(xiàn)瞬間抽搐。為了防止肢體的活動影響手術及污染無菌面,要適當?shù)亟o予肢體約束。一般固定雙上肢肘關節(jié)和雙下肢膝關節(jié)。

手術切口的處理:因手術切口需在DFT測試成功后縫合,應將脈沖發(fā)生器連接好納入囊袋內,傷口內外用含碘附紗布覆蓋,避免長時間暴露。程控儀感應探頭用無菌袖帶包裹放置在脈沖發(fā)生器上方進行測試,并由專人固定。

人員分工:DFT測試過程需要團隊協(xié)作來完成。手術主任醫(yī)師為總負責;輔助醫(yī)師負責程控儀感應器與機器的對接;1名麻醉醫(yī)師負責靜脈全麻及呼吸道的管理;1名護士負責除顫儀,并準備好搶救藥物;1名工程師負責程控儀的操作。所有人員聽從主任醫(yī)師口令進行整個測試過程。

心理護理:患者在DFT測試之前處于完全清醒狀態(tài),對于測試和除顫均有較強的恐懼心理。醫(yī)護人員要告知患者整個測試過程均處于毫無意識和痛苦的狀態(tài)下進行的,有非常安全的保障措施,且有多名醫(yī)護人員陪伴身邊,同時向其講解測試的過程是非常迅速、短暫的,以消除患者的恐懼心理。

3 討 論

ICD治療室撲室顫是通過高能量電擊來實現(xiàn)的,最低有效除顫能量即DFT測試是ICD植入手術中的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)DFT測試需要多次電擊來測量準確DFT,現(xiàn)在的DFT測試則并不需要準確的測量DFT,只需通過1～2次測量得到一個可接受的安全范圍即可[12]。一般認為,DFT至少要比該ICD最大能量低10 J[13],減少測試電擊次數(shù)的同時也縮短了手術時間,各種并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著下降。但文獻報道,ICD植入術中由DFT測試所導致的病死率仍有0.1%～0.2%[14],其風險主要與誘發(fā)的室顫以及電擊本身有關[15-16]。

本研究中,50例患者 DFT平均除顫能量17.5 J,1例首次除顫不成功患者的基礎疾病為致心律失常性右室心肌病,由此提示對于致心律失常性右室心肌病的患者要警惕高DFT的可能。在誘發(fā)室顫時,要高度警惕測試中除顫是否成功,有利于及時使用體外除顫器除顫。在室顫發(fā)生20 s內得不到有效的除顫治療,患者的病死率可達75%,所以除顫治療的時間是決定患者生存的重要因素。1例風濕性心臟病伴心功能不全患者(左心射血分數(shù)43%)在行DFT測試后出現(xiàn)血壓和脈氧降低,通過及時有效的對癥支持處理后,此例患者的生命體征恢復正常,由此提示心功能不全患者要注意除顫后血壓和脈氧的變化。此外,1例患者誘發(fā)室顫未成功,放棄DFT測試,經(jīng)驗性給予設置能量,其基礎疾病為Ⅲ度房室傳導阻滯。DFT測試過程中的時間是非常短暫的,醫(yī)護人員必須做好全面有效的管理、分工協(xié)作才能降低測試的風險,保證患者的安全。因此,ICD植入術中DFT測試時,個性化管理是協(xié)助醫(yī)師提高手術成功率和減少手術并發(fā)癥的重要保證。

[1] Moss A,Hall W,Cannom D,et al.Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia[J].N Engl J Med,1996,335:1933.

[2] Kuck K H,Cappato R,Siebels J,et al.Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest:The cardiac arrest study Hamburg(CASH)[J].Circulation,2000,102:748.

[3] TheAntiarrhythmicversus Implantable Defibrillators(AVID)Investigators.Acomparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias[J].N Engl J Med,1997,337:1576.

[4] Conolly S J,Gent M,Roberts R S,et al.Canadian implantable defibrillator study(CIDS).A randomized trial of implantable cardioverter defibrillator against amiodarone[J].Circulation,2000,101:1297.

[5] Stein K M,D evereux R B,H ahn R T,et al.Effec to f transtho racic shocks on leftventricular function[J].Resuscitation,2005,66(3):309.

[6] Steinbeck G,Dorwarth U,Mattke S,et al.Hemodynamic deterioration during ICD implant predictors of high risk patients[J].Am Heart J,1994,127(42):1064.

[7] Zima E,Gergely M,Soós P,et al.T he effect of induction method on defibrillation threshold and ventricular fibrillation cycle length[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17(4):377.

[8] Sharma A D,Fain E,O′Neill P G,et al.Shock on T versus direct current voltage for induction of ventricular fibrillation:a randomized prospective comparison[J].Pacing Clin Electrophysiol,2004,27(1):89.

[9] Mazer C D,Greene M B,Misale P S,et al.Transcutaneous T wave shock:a universal method for ventricular fibrillation induction[J].Pacing Clin Electrophysiol,1997,20(12):2930.

[10] Strickberger S A,Daoud E G,David son T,et al.Probability of successful defibrillation at multiples of the defibrillation energy requirement in patients with an implantable defibrillator[J].Circulation,1997,96:1217.

[11] Gold M R,Higgins S,Klein R,et al.Efficacy and temporal stability of reduced safety margins for ventricular defibrillation:primary results from the low energy safetystudy(LESS)[J].Circulation,2002,105:2043.

[12] 張宇袁,寬道,湯寶鵬,等.置入型心律轉復除顫器52例術中除顫閾值的測定及術后隨訪[J].中華心血管病雜志,2010,38:975.

[13] Swerdlow C D,Russo A M,Degroot P J.T he dilemma of ICD implant testing[J].PACE,2007,30:675.

[14] Birnie D,Tung S,Simpson S,et al.Complications associated withdefibrillation threshold testing:the Canadian experience[J].Heart Rhythm,2008,5(3):387.

[15] Gradaus R,Block M,Brachmann J,et al.Mortality,morbidity,and complications in 3344 patients with implantable Cardiovertor defibrillators:results from the German 1CD Registry EURID[J].Pacing Clin Electrophysiol,2003,26:1511.

[16] Exner D V,Pimki S L,Wyse D G,et al.Electrical storm presages non-sudden death:the antiarrythmias versus implantable defibrillators(AVID)trial[J].Circulation,2001,103:2066.