丁海平,王元蘭

(江蘇省海安縣中醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江蘇海安,226600)

惡性腫瘤侵犯胸膜可引起惡性胸腔積液,常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致,以45歲以上中老年人多見,有胸部鈍痛、咯血絲痰和消瘦等癥狀。胸腔積液多呈血性,量大,增長(zhǎng)迅速,血清癌譜抗原(CEA)>20 μ g/L[1]。胸腔積液患者常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難,甚至導(dǎo)致死亡,往往需反復(fù)抽液以及在胸腔內(nèi)注入藥液,但反復(fù)胸腔穿刺會(huì)增加患者痛苦和增多并發(fā)癥。本科自2010年選用中心靜脈導(dǎo)管胸腔穿刺后連接引流袋的放液方法,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共56例,年齡65～85歲,平均73.4歲,均為惡性腫瘤侵犯胸膜引起的胸腔積液,且均經(jīng)病理檢查確定為惡性胸腔積液,在B超定位后,胸腔穿刺置管接引流袋。

1.2 材料

本組均采用北京天地和協(xié)科技有限公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管,以及引流袋1只 ,10cm×12 cm的3M透明敷料1張,輸血器1根。

1.3 方法

置管前的告知:向患者及家屬說明放胸液的目的及必要性并介紹穿刺的操作方法,使患者及家屬對(duì)穿刺術(shù)有所了解,以緩解患者心理壓力,減輕其恐懼心理及緊張情緒,使其積極配合治療。患者的準(zhǔn)備:囑患者反向坐位,雙臂交叉放于椅背上。操作步驟:消毒穿刺點(diǎn)周圍10 cm范圍的皮膚2遍后,戴手套、鋪洞巾建立無(wú)菌區(qū),用利多卡因在下一肋骨的穿刺點(diǎn)至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉,術(shù)者以左手食指與中指固定穿刺部位的皮膚,右手持穿刺針穿刺成功后抽出針芯送入中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管在達(dá)到測(cè)量長(zhǎng)度后抽出導(dǎo)絲,用肝素鹽水沖洗管道,連接輸血器一端,輸血器另一端則接引流袋,穿刺點(diǎn)用1塊2 cm×2 cm的紗布?jí)浩劝磯?0 min后予3M透明敷料貼覆蓋[2]。操作過程中,應(yīng)密切觀察患者的面色、脈搏和呼吸的改變,發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)告知醫(yī)師,立即停止操作,必要時(shí)應(yīng)皮下注射1:10000腎上腺素0.3～0.5 g。

1.4 結(jié)果

56例患者中有1例發(fā)生暈針 ,休息后予第2天重新置管,其余均1次置管成功,留置時(shí)間4～20 d不等。有7例患者置管處疼痛后予次日拔管(均為低年資醫(yī)生穿刺),其余患者均達(dá)到治療周期,未發(fā)生其他置管并發(fā)癥。

2 置管后護(hù)理

2.1 導(dǎo)管的固定及局部皮膚消毒處理

在將導(dǎo)管送入預(yù)定的長(zhǎng)度并拔出導(dǎo)絲后應(yīng)立即在局部按壓止血,一般按壓10 min以上,然后外貼3M透明敷料。透明敷料可便于觀察滲血、滲液,國(guó)外常認(rèn)為透明敷料能安全固定導(dǎo)管,并有效隔斷微生物,避免頻繁換藥[3]。每周換藥2～3次,如有滲液或滲血,應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行更換,換藥時(shí)先以5%碘附消毒進(jìn)針處及周圍10 cm范圍的皮膚,再用75%的酒精脫碘,待局部皮膚干燥后貼3M透明敷料。

2.2 放液護(hù)理

首次放液不超過700 mL,夾管24 h后改為日間連續(xù)引流,引流速度不應(yīng)超過50 mL/min[4],且每天不超過1 000 mL。每天放液結(jié)束后,棄去引流袋及輸血器,消毒導(dǎo)管接口處,用肝素帽封管,如需向胸腔內(nèi)注入藥液,應(yīng)待胸腔積液引流盡后,將配置好的藥液經(jīng)導(dǎo)管注入胸腔內(nèi),以生理鹽水沖管并夾畢管道,且當(dāng)日內(nèi)暫不引流,以保證療效。引流時(shí)觀察患者的呼吸、脈搏,有無(wú)胸悶、心悸、汗出等不適癥狀。消除患者急于求成的不良心態(tài),做好醫(yī)患溝通與配合,嚴(yán)格無(wú)菌操作,每日更換引流袋,操作過程中及時(shí)夾閉引流管,切忌患者及家屬擅自開放引流管而造成空氣進(jìn)入胸腔導(dǎo)致氣胸[5]。

2.3 導(dǎo)管護(hù)理

置管后,為保持導(dǎo)管的通暢和防止管腔堵塞,可將肝素12 500 U配置到生理鹽水250 mL內(nèi),抽出5～10 mL注入胸腔內(nèi)[6]。

2.4 活動(dòng)護(hù)理

置管后患者在病情允許的情況下可適量活動(dòng),活動(dòng)時(shí)引流袋應(yīng)低于進(jìn)針處60 cm,引流袋不可倒置,以防引流液倒流引起感染,床上翻身時(shí)幅度不可過大,避免導(dǎo)管受壓、扭曲,以防引流管滑脫,增加患者痛苦。待引流畢去除引流袋后,囑患者適當(dāng)增加活動(dòng)量。

2.5 飲食護(hù)理

惡性胸腔積液患者體質(zhì)差,不思飲食,加上大量引流胸腔積液后可導(dǎo)致患者體內(nèi)蛋白質(zhì)及電解質(zhì)大量丟失,因此應(yīng)詳細(xì)了解患者的飲食情況,做好健康宣教,使患者掌握一定的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)[7]。應(yīng)增加食物的色、香、味及種類,鼓勵(lì)患者進(jìn)食,少食多餐,飲食應(yīng)富營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高熱量、宜消化,對(duì)少數(shù)患者也可采取靜脈補(bǔ)充血漿、白蛋白等支持療法,以改善其全身營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)體質(zhì),提高機(jī)體免疫功能。

2.6 心理護(hù)理

因本病均為惡性,預(yù)后可以預(yù)料,患者思想負(fù)擔(dān)比較重,故應(yīng)加強(qiáng)宣教,在治療和護(hù)理的過程中耐心解答患者問題,及時(shí)消除和減輕患者不良情緒,緩解其焦慮和抑郁、恐懼和無(wú)助感、擔(dān)心、急躁等心理狀態(tài),從而提高患者的生活質(zhì)量。

2.7 拔管護(hù)理

引流量少于50 mL,B超檢查胸腔積液基本沒有后,可拔出導(dǎo)管,拔管后應(yīng)局部按壓 5～10 min,用無(wú)菌敷料敷貼,觀察有無(wú)滲液或滲血,并保持置管處清潔、干燥。

3 小 結(jié)

治療惡性胸腔積液的主要目的是為了緩解其造成的各種癥狀,并防止積液再聚集[8]。在臨床中,有研究初步證實(shí)中心靜脈導(dǎo)管在治療胸腔積液的療效及安全性均優(yōu)于胸腔穿刺抽液術(shù)[9]。高效的引流是緩解癥狀和縮短住院時(shí)間、減少患者醫(yī)療成本的基本因素[10]。運(yùn)用中心靜脈導(dǎo)管置管行胸腔引流具有以下優(yōu)點(diǎn):①操作安全、可靠、方便,可避免患者反復(fù)多次穿刺、抽吸,減少醫(yī)療費(fèi)用,減輕患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度[11]。②中心靜脈導(dǎo)管管徑細(xì),柔軟,富有彈性,組織相容性好,穿刺時(shí)出血少,局部刺激小,留置時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)感染機(jī)會(huì)少[12]。③不需引流時(shí)可封管,去除引流袋,不用擔(dān)心引流管的滑脫或引流接口脫開而導(dǎo)致氣胸[13]。④引流過程中患者較舒適,不影響患者的活動(dòng)和睡眠,提高了患者的生活質(zhì)量,是一種安全有效的治療方法,且臨床療效滿意。通過對(duì)56例患者進(jìn)行護(hù)理,本科認(rèn)為操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,班班交接,觀察穿刺部位有無(wú)感染,妥善固定并保持引流管通暢。同時(shí)管床醫(yī)生要提高技術(shù)水平,動(dòng)作輕柔,減少因操作原因引起的拔管,才能保證整個(gè)治療過程的成功。

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