韋升余

(江蘇省連云港市贛榆縣人民醫(yī)院普外科,江蘇贛榆,222100)

食管癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,由于本縣臨海,飲食上多以腌制、粗硬食物為主,食管癌發(fā)病率明顯高于其他地區(qū)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,食管癌患者的生存率不斷提高,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也已呈降低趨勢(shì),但是肺部感染的發(fā)生率仍為33.22%[1],病死率高達(dá)27.9%～46%[2],明顯高于其他食管癌并發(fā)癥。食管癌手術(shù)對(duì)胸部的損傷較大,再加上許多中老年食管癌患者有長(zhǎng)期吸煙史,導(dǎo)致肺功能下降,影響手術(shù)后呼吸功能的恢復(fù),因此預(yù)防肺部感染具有重要的臨床意義。腹式呼吸是一種簡(jiǎn)單、高效的呼吸運(yùn)動(dòng)方法,主要通過(guò)腹肌收縮完成,胸部活動(dòng)量較少,有助于增加通氣量、降低呼吸頻率,可減少因呼吸疼痛而引起的排痰困難,所以應(yīng)給予食管癌手術(shù)患者必要的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?，F(xiàn)將本科2009—2011年對(duì)22例食管癌手術(shù)患者術(shù)后采取腹式呼吸訓(xùn)練結(jié)合霧化吸入的護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共22例患者,男17例,女5例;年齡51～75歲,平均 63歲;住院時(shí)間 13～51 d,平均18.5 d;20例有30年吸煙史,2例無(wú)吸煙史;入院前均經(jīng)纖維胃鏡取病理組織檢查診斷為食管鱗狀上皮細(xì)胞癌。22例患者均實(shí)施食管癌根治術(shù),其中2例患者同時(shí)實(shí)施胸腹二切口行食管癌根治及右上肺癌契型切除術(shù),另20例則實(shí)施左開(kāi)胸經(jīng)食管癌根治術(shù)。

22例食管癌患者術(shù)后均出現(xiàn)發(fā)熱(37.0～38.5℃),4例咳嗽,咳無(wú)色黏液痰。經(jīng)過(guò)腹式呼吸功能訓(xùn)練、霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素應(yīng)用等措施后,18例患者術(shù)后第4天體溫恢復(fù)正常,另4例患者于第7天體溫恢復(fù)正常,血氧飽和度大于95%,無(wú)咳嗽咳痰,達(dá)到了滿意的治療護(hù)理效果。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

本組患者均為中、老年人,文化水平低,對(duì)疾病知識(shí)的了解少,且因自己患食管癌而痛苦、悲觀、憂慮和情緒不穩(wěn)定,同時(shí)食管癌手術(shù)又是一項(xiàng)較復(fù)雜、創(chuàng)傷大的手術(shù),這也增加了患者的恐懼、緊張心理。因此,醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)積極主動(dòng)與患者及家屬溝通、交流,建立和諧的護(hù)患關(guān)系,并專(zhuān)心傾聽(tīng)其提出的問(wèn)題,向患者及家屬講解相關(guān)疾病知識(shí)、治療原理、手術(shù)效果,同時(shí)介紹國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)對(duì)本病的新進(jìn)展、介紹本科室的治療技術(shù)力量及所取得的成就(獲獎(jiǎng)情況及外界評(píng)價(jià)),并請(qǐng)典型康復(fù)患者現(xiàn)身說(shuō)法,以消除患者的緊張、恐懼心理,增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)的信心和勇氣,使其對(duì)本科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量放心。本組22例患者經(jīng)心理護(hù)理后,均能積極主動(dòng)配合治療。

2.2 術(shù)前腹式呼吸訓(xùn)練

與患者溝通后聽(tīng)診肺部呼吸音,了解呼吸功能,觀察痰液的性狀和量。勸吸煙患者戒煙,訓(xùn)練患者做腹式呼吸訓(xùn)練。術(shù)前3～5 d,指導(dǎo)患者仰臥墊薄枕,兩膝關(guān)節(jié)下墊小枕,兩手分別放于前胸和上腹部,閉上嘴用鼻緩慢吸氣,吸氣時(shí)腹部對(duì)抗手的壓力徐徐隆起,稍作停歇然后用最慢的速度將氣呼出,呼氣時(shí)讓腹肌收縮,使腹部下沉,放在腹部的手稍稍加壓用力,以便進(jìn)一步增加腹內(nèi)壓,松弛膈肌,使膈肌隨腹腔內(nèi)壓增高而上抬,推動(dòng)肺部氣體排出,吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3,10～15次/組,3～4組/d[3]。在患者掌握仰臥位的腹式呼吸后,可訓(xùn)練其半臥位或立位的腹式呼吸。此外,訓(xùn)練有效咳嗽排痰,即在咳嗽前輕輕咳嗽幾次,使痰液松動(dòng),再深吸一口氣后用力咳嗽使痰液順利排出。通過(guò)上述有效腹式呼吸訓(xùn)練可降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

2.3 術(shù)后指導(dǎo)腹式呼吸及霧化吸入

食管癌術(shù)后患者易發(fā)生呼吸困難、缺氧,并發(fā)肺不張、肺炎、甚至呼衰,主要與以下因素有關(guān):①老年患者常有慢性支氣管炎、肺氣腫,肺功能低下;②開(kāi)胸手術(shù)破壞了胸廓的完整性,肋間肌和膈肌的切開(kāi)使患者肺的通氣泵作用嚴(yán)重受損;③術(shù)中對(duì)肺較長(zhǎng)時(shí)間的擠壓、牽拉所造成的損傷;④術(shù)后迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)引起氣管、支氣管黏膜腺體分泌增加;⑤食管、胃胸部吻合術(shù)后胃拉入胸腔使肺受壓,肺擴(kuò)張受限;⑥術(shù)后疼痛、虛弱,咳痰無(wú)力[4];⑦麻醉插管造成氣管及聲帶黏膜水腫,同時(shí)造成呼吸道纖毛系統(tǒng)被破壞,使患者咳痰困難。術(shù)后當(dāng)患者清醒且生命體征平穩(wěn)后,予半臥位,以利引流呼吸道分泌物。術(shù)后第1天,指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸,使肺盡快膨脹。術(shù)后2～3 d,給予霧化吸入,1～2次/d,每次10～20 min,可在餐前30 min至餐后2 h進(jìn)行。霧化吸入能使藥液變成細(xì)微氣霧,隨著患者呼吸進(jìn)入呼吸道,可濕化呼吸道、稀釋痰液、降低黏稠度,以利排痰,霧化前后可予翻身叩背,只有霧化后叩背才會(huì)使痰液排的更徹底、更干凈。若患者咳嗽反應(yīng)弱,護(hù)士可在其吸氣終末用一手指用力擠壓患者環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處,刺激氣管引起咳嗽[5]?？忍禃r(shí)可指導(dǎo)患者用雙手?jǐn)D壓切口,同時(shí)合理使用鎮(zhèn)痛泵,以減少切口疼痛,從而利于排痰。叩背和有效咳嗽是通過(guò)叩擊患者背部,間接使附著在肺泡周?chē)爸夤鼙诘奶狄核蓜?dòng)脫落,使沉積在肺泡的痰液向上移走,進(jìn)而有效咳嗽使痰液從氣管中排出,使肺泡通氣得到改善,SPO2提高,組織缺氧得以改善。

2.4 飲食護(hù)理

食管癌患者由于不同程度的吞咽困難及腫瘤組織的消耗,處于營(yíng)養(yǎng)狀況低下水平。因此,入院時(shí)應(yīng)告知患者不要進(jìn)食粗硬、難消化的食物,而應(yīng)進(jìn)食高蛋白含量的牛奶、蛋、羹湯等,對(duì)于完全不能進(jìn)食的患者,要給予腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后腸功能恢復(fù)后,患者應(yīng)及早滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后5～6 d胃管拔出后,可逐漸由少量飲水過(guò)渡到清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,術(shù)后3周如無(wú)特殊不適,可進(jìn)營(yíng)養(yǎng)普食,應(yīng)注意少量多餐、細(xì)嚼慢咽,進(jìn)食量不宜過(guò)多,速度不宜過(guò)快,進(jìn)食時(shí)取坐位或半坐臥位,避免談笑,以防嗆咳誤咽導(dǎo)致肺部感染。

3 討 論

外科手術(shù)治療食管癌給患者術(shù)后的肺功能帶來(lái)了一些負(fù)面影響,食管癌患者術(shù)后由于胸部傷口疼痛、引流管的放置、胸膜反應(yīng)及胸膜粘連等諸多因素的影響,多有各種臨床不適和肺功能指標(biāo)異常,表現(xiàn)為呼吸淺快、肺通氣量下降、有效通氣/血流比例失調(diào),為了糾正這些癥狀或體征,機(jī)體常常動(dòng)用輔助呼吸肌,從而形成不正確的呼吸方式。但這樣不但不能減輕癥狀和改善肺功能,反而容易引起呼吸肌疲勞,發(fā)生缺氧和CO2潴留,可導(dǎo)致呼吸衰竭[6]。腹式呼吸訓(xùn)練無(wú)創(chuàng)無(wú)痛、簡(jiǎn)單方便,無(wú)需任何額外開(kāi)支,所以術(shù)前進(jìn)行腹式呼吸功能訓(xùn)練非常必要。肺通氣動(dòng)力30%有賴于胸式呼吸,70%由膈肌上下移動(dòng),腹式呼吸可明顯提高有效肺通氣量,膈肌每上下移動(dòng)1 cm可增加肺通氣量250～300 mL[7],所以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)腹式呼吸、加強(qiáng)呼吸肌鍛煉,可明顯改善患者的肺泡通氣量,從而避免術(shù)后缺氧。

食管癌術(shù)后肺部感染的預(yù)防和治療有賴于醫(yī)生、護(hù)士和患者三者之間的密切配合,且應(yīng)以預(yù)防為主,防治結(jié)合。加強(qiáng)術(shù)前腹式呼吸功能訓(xùn)練,減少誘發(fā)因素,增強(qiáng)術(shù)前心肺儲(chǔ)備力訓(xùn)練,及術(shù)后指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰,實(shí)施超聲霧化吸入,充分濕化呼吸道,維持呼吸道正常生理功能,并適時(shí)吸痰,是預(yù)防肺部并發(fā)癥的非常有效的途徑。

[1] 高艷昌.食管癌術(shù)后并發(fā)癥的診治體會(huì)[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2011,23:140.

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[3] 黎小霞,梁偉.頸椎腫瘤切除手術(shù)患者呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(12):1221.

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[5] 洪菊.肺葉切除術(shù)后霧化吸入不同時(shí)間叩背排痰效果比較[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(10):16.

[6] 周雁榮,羅亮春.院外持續(xù)呼吸訓(xùn)練對(duì)剖胸術(shù)后出院患者生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(12):77.

[7] 張金峰,王愛(ài)民.呼吸機(jī)依賴患者呼吸康復(fù)鍛煉的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(10):1034.