張桂普,楊榮華,邵 芳

(江蘇省常州市第四人民醫(yī)院乳腺外科,江蘇常州,213001)

本科2008年1月—2010年8月共實施乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(包括改良根治術、保乳手術)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者57例,其中保留肋間臂神經(jīng)25例,未保留32例,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

本組57例均為女性,年齡29～77歲,平均53.4歲。臨床分期:根據(jù)國際抗癌協(xié)會建議的TNM分期法(1998年修訂),I期23例,Ⅱ期31例,Ⅲa期3例;全部病例均經(jīng)病理學檢查證實,其中浸潤性導管癌50例,浸潤性小葉癌2例,黏液腺癌3例,浸潤性小管癌1例,鱗形細胞癌1例;該組患者中25例在進行腋窩淋巴結(jié)清掃時保留ICBN,其余32例進行切除ICBN,切除原因為腋下淋巴結(jié)腫大明顯粘連,解剖技術等原因。

根據(jù)不同的病理分期、年齡、腫瘤位置,選擇手術方式及切口,保留肋間臂神經(jīng)均采用腋靜脈下方途徑,分離皮瓣后將整個乳房及胸大肌筋膜自上而下、由內(nèi)向外整塊分離至腋窩處,打開喙鎖筋膜,顯露腋靜脈,由上而下清掃腋窩脂肪淋巴組織。于胸小肌外側(cè)后方與第二肋間交界處可見一橫行的條索物穿出肋間,與胸長神經(jīng)走行相垂直,直徑約1.0～2.0 mm,沿腋靜脈方向走向,即為肋間臂神經(jīng)。仔細分離并小心保留,繼而完成整個腋窩淋巴結(jié)清掃,若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大、融合并與肋間臂神經(jīng)粘連,容易引起誤傷、誤斷者,則放棄保留肋間臂神經(jīng)。25例于手術中成功保留了ICBN,21例因肋間臂神經(jīng)較為細小或術中損傷未能成功保留,11例由于腋窩淋巴結(jié)腫大并與肋間臂神經(jīng)粘連,放棄保留。

對2組患者術后進行隨訪,隨訪時間為1～2年,記錄2組患者的術后上肢皮膚麻木、燒灼感、酸脹感、疼痛、感覺減退等感覺障礙的例數(shù)。

2 結(jié) 果

本組57例乳腺癌根治術中保留肋間臂神經(jīng)25例,保留率為44%,切除肋間臂神經(jīng)32例,占56%。切除原因為腋下淋巴結(jié)腫大明顯、與肋間臂神經(jīng)粘連、解剖技術等因素。57例乳腺癌患者術后隨訪未見腋窩及胸壁腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移。保留組術后3例感覺異常,切除組感覺異常22例,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。感覺異常主要為上臂內(nèi)側(cè)、腋窩等部位皮膚麻木、燒灼感、酸脹感、疼痛、感覺減退等。

3 討 論

乳腺癌作為一種目前常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居于首位。乳腺癌根治術的手術方式改進同樣得以發(fā)展迅速,目前手術范圍有逐漸減小的趨勢,除了術后腫瘤的復發(fā)、轉(zhuǎn)移之外,患者術后的生活質(zhì)量已經(jīng)成為衡量手術效果的重要評價指標[1]。改良根治術術后相當一部分患者出現(xiàn)術側(cè)肢體腫脹、上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙,甚至出現(xiàn)燒灼感、麻木、酸脹、疼痛等癥狀,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。早在1989年,Vecht等[2]將之命名為肋間臂神經(jīng)綜合征,而一系列癥狀的出現(xiàn)與手術中切除肋間臂神經(jīng)關系密切,也符合肋間臂神經(jīng)的解剖及支配特點。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術后常出現(xiàn)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、胸壁及腋區(qū)皮膚的頑固性疼痛、麻木的情況,Wong L[3]將其稱為乳腺癌術后疼痛綜合征。以往的乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術對于肋間臂神經(jīng)保護未給予足夠的重視,認為它不支配胸肌運動功能,而且操作較困難,不利于徹底清掃腋窩淋巴結(jié),存在增加乳腺癌復發(fā)的風險性,從而將該神經(jīng)連同腋窩淋巴結(jié)一起整塊切除,造成患者術后相應區(qū)域皮膚感覺減退。近年來,隨著乳腺癌生物學行為以及肋間臂神經(jīng)解剖及功能研究的不斷深入,中國乳腺外科的專家、學者逐漸認識到上臂內(nèi)側(cè)感覺異常與術中損傷或切斷肋間臂神經(jīng)密切相關。肋間臂神經(jīng)是第一至第三肋神經(jīng)的皮支,多由第二肋神經(jīng)皮支組成,經(jīng)胸壁、胸小肌外側(cè)緣穿出后,在腋窩脂肪囊內(nèi)走形,到達腋窩底部,穿出深筋膜,分布于上臂后內(nèi)側(cè)面的皮膚及腋窩區(qū)皮膚,是前臂內(nèi)側(cè)的主要感覺神經(jīng)肋間臂神經(jīng)主要支配上臂內(nèi)后側(cè)、腋底及側(cè)胸壁的皮膚[4]。臨床工作中,同樣也越來越認識到乳腺癌根治術中保留肋間臂神經(jīng)及其功能對于預后的重要性。俸瑞發(fā)等[4]報道肋間臂神經(jīng)切斷后上臂感覺障礙發(fā)生率為54.3%,而保留者為6.25%[5]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),如果在乳腺癌根治術手術過程中保留肋間臂神經(jīng),術后能夠明顯改善患者上肢感覺功能,提高患者的生存質(zhì)量和心理恢復,而且不會提高復發(fā)以及轉(zhuǎn)移率,不影響手術遠期的治療效果,值得臨床應用和推廣[6-9]。

[1]肖體現(xiàn),廖茂平,張清建,等.保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術[J].中華乳腺病雜志:電子版,2009,3(2):22.

[2]Vecht C J,Vander Brand H J,Wajer OJ M.Post auxiliary dissection pain in breast cancer due to lesion of the inter-costobrachial never[J].Pain,1989,38(2):171.

[3]Wong L.Intercostal neuromas:a treatable cause of postoperative breast surgery pain[J].Ann Plast Surg,2001,46(5):481.

[4]印國兵,吳誠義.肋間臂神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)綜合征[J].中國腫瘤臨床,2005,32(5):298.

[5]俸瑞發(fā),盧崇亮.乳腺癌仿根治術中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義(附184例報道)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2005,12(3):176.

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