徐曉義,褚國強(qiáng),季 永

(1.徐州醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,江蘇徐州,221002;2.江蘇省常州市婦幼保健院麻醉科,江蘇常州,213003;3.江蘇省無錫市第四人民醫(yī)院麻醉科,江蘇無錫,214062)

芬太尼是臨床上常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,目前主要用于全麻誘導(dǎo)和術(shù)中麻醉維持,靜脈注射芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)是其主要不良反應(yīng)之一?？人砸话悴粫a(chǎn)生嚴(yán)重的后果,但在某些情況下會對疾病的診斷和治療過程產(chǎn)生影響[1]。本研究探討全麻誘導(dǎo)期間預(yù)先靜脈注射丙泊酚和羅庫溴銨對芬太尼誘發(fā)咳嗽反應(yīng)的影響,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

選擇全麻下行擇期手術(shù)的患者150例,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級,年齡18～60歲。將上述患者隨機(jī)分為預(yù)注組、丙泊酚組和對照組,每組50例。排除急性上呼吸道感染者,使用激素及支氣管擴(kuò)張藥者,既往有哮喘、氣道高反應(yīng)性疾病及高血壓并使用過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)者,顱內(nèi)壓增高者,青光眼患者。3組患者ASA分級、年齡、身高和體質(zhì)量等一般資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

患者常規(guī)術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg+苯巴比妥鈉0.1 g,入室后開放肘正中靜脈,經(jīng)18G套管針及三通與靜脈輸液管相連,行有創(chuàng)橈動脈測壓,監(jiān)測 ECG、BP、HR和SpO2。麻醉誘導(dǎo)方法分別為:預(yù)注組依次靜脈注射丙泊酚1.5mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)3 μ g/kg;丙泊酚組依次靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、芬太尼 3 μ g/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg;對照組依次靜脈注射等容生理鹽水、咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、芬太尼 3 μ g/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。由同一操作者勻速靜注丙泊酚(1.5 mg/kg)或等容生理鹽水,1 min后快速靜注芬太尼3 μ g/kg(5 s內(nèi)),靜脈快速誘導(dǎo)后2 min進(jìn)行氣管插管,觀察芬太尼給藥后2 min內(nèi)咳嗽反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。根據(jù)咳嗽次數(shù)將咳嗽程度分為3個等級:輕度:1～2次;中度:3～5次;重度:>5次。記錄誘導(dǎo)前(T1)、芬太尼注射后2 min(T2)患者的MAP、HR水平。

2 結(jié) 果

芬太尼注射前后3組患者的MAP、HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。芬太尼注射后,預(yù)注組無1例發(fā)生咳嗽。丙泊酚組中輕度咳嗽1例,中度 3例,重度0例,咳嗽發(fā)生率為8%;對照組中輕度5例,中度10例,重度3例,咳嗽發(fā)生率為36%,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但嚴(yán)重程度比較無顯著差異。

表1 芬太尼注射前后3組血流動力學(xué)變化比較()

表1 芬太尼注射前后3組血流動力學(xué)變化比較()

指標(biāo) 組別 T1 T2 MAP/mmHg 預(yù)注組 94.6±16.8 93.4±17.0丙泊酚組 94.8±16.4 93.5±16.7對照組 95.4±16.5 94.0±16.4 HR/bpm 預(yù)注組 72.8±10.8 74.5±13.8丙泊酚組 72.6±11.2 73.8±12.5對照組 71.5±11.6 72.5±10.5

3 討 論

靜脈注射芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)比較常見,文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為28%～72%[2-5]?？人钥梢痫B內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、腹內(nèi)壓升高和惡心嘔吐等不良反應(yīng),對伴有腦動脈瘤、腦創(chuàng)傷、腦疝、眼外傷、主動脈瘤破裂及氣胸等疾病的患者很不利。芬太尼引發(fā)嗆咳反應(yīng)的可能機(jī)制有:①芬太尼激活阿片受體,隨后激活突觸前感覺C纖維釋放神經(jīng)肽,刺激肺黏膜上的感受器,導(dǎo)致支氣管收縮,誘發(fā)嗆咳;②芬太尼可能引起肌肉僵直而導(dǎo)致聲帶突然內(nèi)收引起嗆咳;③臨床所用的芬太尼制劑為其枸櫞酸鹽,枸櫞酸能刺激喉部和上呼吸道的快速適應(yīng)性肺部牽張感受器(RARs)從而引發(fā)嗆咳;枸櫞酸還可能觸發(fā)外周組織中的初級神經(jīng)元末梢釋放速激肽,通過激活神經(jīng)激肽NK1和神經(jīng)激肽NK2受體引起神經(jīng)源性炎癥反應(yīng),造成支氣管收縮,引發(fā)嗆咳;④芬太尼能夠抑制中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)沖動的發(fā)放,導(dǎo)致迷走神經(jīng)相對占優(yōu)勢,迷走神經(jīng)和迷走神經(jīng)核的傳入信號增強(qiáng),作用于延髓咳嗽中樞,沖動經(jīng)過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和軀體神經(jīng)傳出到達(dá)效應(yīng)器官,從而產(chǎn)生支氣管收縮和咳嗽[6]。

臨床上預(yù)防嗆咳反應(yīng)的方法很多,如預(yù)先靜脈注射利多卡因、麻黃堿、沙丁胺醇等。張慶偉等[7]觀察到預(yù)注小劑量氯胺酮能夠降低芬太尼誘發(fā)咳嗽反應(yīng)的發(fā)生率,并能有效延緩第一次咳嗽的出現(xiàn)時間。Mukherjee等[8]發(fā)現(xiàn)口服右美沙芬40 mg可以降低芬太尼誘發(fā)咳嗽反應(yīng)的發(fā)生率,減輕咳嗽反應(yīng)的嚴(yán)重程度。Tang等[9]認(rèn)為預(yù)注1.5 mg/kg丙泊酚能夠有效抑制芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)。丙泊酚抑制芬太尼誘發(fā)咳嗽反應(yīng)的機(jī)制尚不清楚,但是靜脈注射丙泊酚對喉反射有一定程度的抑制,而且有支氣管擴(kuò)張作用,無咳嗽、呃逆等副作用。羅庫溴銨是起效最快的非去極化肌松藥,有弱的解迷走神經(jīng)作用,可使胸壁肌肉和咽喉肌肉松弛,肌顫搐抑制率從25%增加到95%,快速靜脈注射芬太尼后不能形成咳嗽反射,從而亦能夠防止芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)。

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[8]Mukherjee A,Kundu A K,Ghosh S,et al.Pre-emptive oral dexmethorphan reduces fentanyl-induced cough as well as immediate postoperative adrenocortico-tropic hormone and growth hormone level[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2011,27(4):489.

[9]Tang Q,Qian Y,Zhang Q,et al.Effects of different priming doses of propofol on fentanyl-induced cough during anesthesia induction:a preliminary randomized controlled study[J].Ups J Med Sci,2010,115(2):121.