張 劍,儲薇薇,湯美和

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科,江蘇南通,226001)

近年來許多學(xué)者將依達(dá)拉奉應(yīng)用于腦部以外器官的抗氧自由基損傷治療,如心臟和腎臟等,取得了很好的療效。本研究探討依達(dá)拉奉對急性肺損傷的保護(hù)作用,并觀察依達(dá)拉奉對急性肺損傷患者血漿TNF-α的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2006年1月—2012年6月本院急診內(nèi)科收治的急性呼吸窘迫綜合征患者30例,均符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。原發(fā)病包括重度感染(敗血癥、肺炎)、嚴(yán)重休克、重癥胰腺炎、嚴(yán)重胸腹部創(chuàng)傷。將上述患者隨機(jī)分為依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組,每組15例。另選擇15例健康自愿者作為健康對照組。

2組患者常規(guī)治療,即積極處理原發(fā)病、氧療、循環(huán)和呼吸支持、止血、輸血、聯(lián)合激素和抗感染及對癥治療等;依達(dá)拉奉組除上述治療方案外,另用依達(dá)拉奉(南京先聲東元制藥有限公司)30 mg以0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋后靜脈滴注,2次/d,療程5 d。健康對照組不予任何治療。

依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組患者治療前和治療后1～3 d內(nèi)以及健康對照組的血清TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測;同時(shí)統(tǒng)計(jì)依達(dá)拉奉治療組和常規(guī)治療組治療后患者的病死率;對依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組進(jìn)行治療前、后肺損傷評分(LIS)。TNF-α試劑盒,上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司提供。血清 TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA),按說明書方法操作。

2 結(jié) 果

依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組患者發(fā)病時(shí)間、年齡經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組一般資料比較

依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組患者治療前血清TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組患者與健康對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),3組年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組患者治療前血清TNF-α水平比較()ng/L

表2 3組患者治療前血清TNF-α水平比較()ng/L

與健康對照組比較,＊＊P<0.01。

組別 n 年齡/歲 TNF-α健康對照組 15 32.9±7.6 92.8±10.9常規(guī)治療組 15 37.5±6.6 221.9±18.1＊＊依達(dá)拉奉組 15 35.1±7.9 225.2±17.3＊＊

依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組患者在治療后24、48、72 h血清 TNF-α水平均有下降,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);治療后依達(dá)拉奉組TNF-α水平下降較常規(guī)治療組更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組治療前、治療后24、48、72 h血清TNF-α水平比較() ng/L

表3 依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組治療前、治療后24、48、72 h血清TNF-α水平比較() ng/L

與治療前比較,＊＊P<0.01;與同期常規(guī)治療組比較,#P<0.05。

組別 治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療后72 h常規(guī)治療組 221.9±18.1 203.6±16.3＊＊ 160.2±15.6＊＊ 120.3±16.1＊＊依達(dá)拉奉組 225.2±17.3 150.5±15.2＊＊# 100.5±12.3＊＊# 90.6±13.2＊＊#

2組患者治療后LIS評分均較治療前明顯有改善(P<0.01),依達(dá)拉奉組較常規(guī)治療組改善更明顯(P<0.05);2組患者治療3 d后的病死率分別為13%和27%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 依達(dá)拉奉組和常規(guī)治療組治療前后LIS評分及病死率比較

3 討 論

ARDS的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,被原發(fā)病激活的各種細(xì)胞經(jīng)過呼吸爆發(fā)產(chǎn)生大量的活性氧離子(ROS)引發(fā)的氧化應(yīng)激狀態(tài)在ARDS發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。氧化應(yīng)激是指體內(nèi)總ROS的生成超過抗氧化系統(tǒng)防御能力的一種狀態(tài)[1-5],其產(chǎn)生的氧自由基造成的二次損傷在ARDS中扮演重要角色。一旦發(fā)生氧化應(yīng)激,組織細(xì)胞即會被損害,其中肺臟是最易受損的靶器官之一[6]。

肺損傷時(shí),其各種發(fā)病原因如休克、重度感染及創(chuàng)傷均可通過活化機(jī)體的補(bǔ)體、花生四烯酸代謝和肺泡巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生大量的趨化因子或細(xì)胞因子TNF-α等,從而激活多形核白細(xì)胞(PMN),并使PMN在患者的肺內(nèi)大量聚集,導(dǎo)致呼吸爆發(fā)。呼吸爆發(fā)時(shí)PMN的組織及細(xì)胞內(nèi)的氧幾乎被全部還原為O2-,其中絕大部分的O2-又被歧化 H2O2。此外,PMN含有髓過氧化酶(MPO),可以在有H2O2和 Cl-時(shí),由MPO作用下形成另一種強(qiáng)氧化劑HOCl。ROS尤其是O2-可形成趨化因子,會進(jìn)一步激活PMN,形成惡性循環(huán),進(jìn)一步加重患者的肺損傷。因此,在肺損傷的全過程中,PMN和巨噬細(xì)胞是ROS的主要來源[7]。在這個(gè)過程當(dāng)中,TNF-α作為促炎因子是炎癥反應(yīng)中釋放最早也是最重要的內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子,TNF-α系統(tǒng)刺激產(chǎn)生的氧自由基可以造成二次損傷,反過來加重炎癥反應(yīng)促進(jìn)TNF-α水平增高,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致ARDS患者病情加重。而依達(dá)拉奉可以清除TNF-α系統(tǒng)刺激產(chǎn)生的氧自由基,減輕氧自由基造成二次損傷,阻斷惡性循環(huán),使ARDS患者體內(nèi)的TNF-α降低。而ARDS患者循環(huán)血液中的TNF-α水平增高,可以反映肺損傷的嚴(yán)重程度。TNF-α降低表明ARDS患者肺損傷程度減輕,預(yù)后較TNF-α數(shù)值高的一組良好,死亡率降低。

眾多資料顯示,抗氧化劑如維生素C等均可以起到減少氧自由基,減輕肺損傷的作用。依達(dá)拉奉是一種強(qiáng)效的新型氧自由基清除劑,主要通過提供電子直接清除自由基,抑制脂質(zhì)自由基的產(chǎn)成及細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化的連鎖反應(yīng),有效抑制OFR介導(dǎo)的蛋白質(zhì)、核酸不可逆的破壞作用[8],因依達(dá)拉奉可以有效減輕腦細(xì)胞在缺血再灌注中因?yàn)檠踝杂苫龆嗨斐傻膿p傷,現(xiàn)廣泛應(yīng)用于急性腦梗死的治療,同時(shí)現(xiàn)在國內(nèi)外的大量學(xué)者正在積極研究依達(dá)拉奉在其他臟器疾病中的抗氧自由基作用。

本研究結(jié)果顯示,急性(成人)呼吸窘迫綜合征患者血清TNF-α的表達(dá)較健康對照組明顯升高,表明炎癥反應(yīng)參與了肺損傷過程,炎癥介質(zhì)是導(dǎo)致加重肺損傷的重要機(jī)制之一。常規(guī)治療3 d后2組患者的血清TNF-α水平與LIS均較治療前均有所改善,因此積極處理原發(fā)病、氧療、循環(huán)和呼吸支持、止血輸血、抗感染及對癥治療等常規(guī)治療也是有效的,可以有效地緩解急性(成人)呼吸窘迫綜合征病程中的炎癥反應(yīng)。依達(dá)拉奉組較常規(guī)治療組ARDS患者的血清 TNF-α水平與LIS水平改善更顯著,特別是在治療24 h及48 h下降幅度較常規(guī)治療組更大,表明依達(dá)拉奉可以在早期抑制炎癥反應(yīng)中促炎因子TNF-α等刺激產(chǎn)生的氧自由基,減輕氧自由基所造成的二次損傷,使 TNF-α快速下降,阻斷惡性循環(huán),從而減輕或延緩急性肺損傷,對急性肺損傷過程中存活的肺組織起到積極保護(hù)作用。

[1]GIROIRB P.Mediators of septic shock:new approaches for interrup-ting the endogenous inflammatory cascade[J].Crit-CareM ed,1993,21(5):780.

[2]Bauer T T,M onton C,Torres A,et al.Comparison of systemic cytokine levels in patientswith acute respiratory distress syndrome,severe pneumonia,and controls[J].Thorax,2000,55(3):46.

[3]Bhatiam,Moochhala S.Role of inflammatorymediators in the pathophysiology of acute respiratory distress syndrome[J].J Pathol 2004,202(2):145.

[4]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(12):706.

[5]黃曉軍,王選錠.急性肺損傷抗氧化治療的研究進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志,2004,10(21):652.

[6]Bulger E M.Antioxidants in critical illness[J].Archives of Surgery,2001,136(10):1201.

[7]Chow C W,Abreu M T H,Suzuki T,et al.Oxidative stress and acute lunginjury[J].Am J RespirCell Mol Biol,2003,29(4):427.

[8]劉秀坤綜述,董志審校.治療腦梗死藥依達(dá)拉奉應(yīng)用及其相關(guān)機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)藥學(xué)分冊,2005,32(5):314.