胡 敏

經(jīng)皮腎鏡超聲吸引碎石（PCNL）治療腎結(jié)石具有微創(chuàng)、痛苦小、效果好、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)，逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要治療方法。2009￣01—2011￣01筆者所在科采用PCNL治療腎結(jié)石患者58例，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組58例。男51例，女 7例；年齡36～65歲，平均 56歲。在全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉后截石位置入輸尿管導(dǎo)管并留置導(dǎo)尿管，改府臥位，墊高腰部，B超引導(dǎo)下行腎中盞穿刺，見尿液自穿刺針流出，置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲行腎通道擴(kuò)張自12～20 F，留置腎鏡鞘，直視下入鏡，采用美國Cyberwand公司研制Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)，尋及結(jié)石后行超聲吸引碎石，碎石后放入雙J管及腎造瘺管。術(shù)后5～7 d復(fù)查B超或腹部平片，若有殘石行體外碎石或二期PCNL治療。1次成功率為94.8%。3例術(shù)中出血較多改2期手術(shù)，結(jié)石清除率為100%。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1%。術(shù)后出血1例，經(jīng)DSA介入栓塞治療后停止。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 隨著外科技術(shù)治療及設(shè)備發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡超聲吸引碎石（PCNL）治療腎結(jié)石具有微創(chuàng)、痛苦小、效果好、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)，逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要治療方法[1]，但由于患者對(duì)此技術(shù)治療缺乏專業(yè)上的認(rèn)識(shí)和對(duì)病情不了解，難免有憂慮和擔(dān)心等心理反應(yīng)。因此護(hù)士對(duì)患者應(yīng)耐心疏導(dǎo)，向患者及家屬介紹該手術(shù)的簡單過程及優(yōu)點(diǎn)，以取得患者和家屬的理解與配合，根據(jù)患者的不同心理需求、文化程度，實(shí)施有效的心理護(hù)理，并介紹同種疾病手術(shù)的成功實(shí)例，增強(qiáng)患者信心，消除恐懼心理，幫助其建立良好的心理狀態(tài)，以最佳心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，詳細(xì)了解患者肝、腎功能情況及心、肺功能狀況，如合并有高血壓、糖尿病等患者，給予藥物治療，待血壓穩(wěn)定、血糖控制后再行手術(shù)。檢查凝血功能、B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、CT等，術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，術(shù)前晚及術(shù)晨予以清潔灌腸以排凈腸腔積便、積氣；做好備皮、皮試、配血等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.3 臥位指導(dǎo) 由于復(fù)雜性結(jié)石取石時(shí)間較長，患者在手術(shù)中要采取膀胱截石位和俯臥位，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種體位，適應(yīng)術(shù)中體位需要，預(yù)防術(shù)中患者因不能耐受而造成中止手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 ①術(shù)后回病房：與手術(shù)室護(hù)士做好交接，注意各種管道固定，防止脫出，詢問手術(shù)過程中的生命體征及出血情況，向醫(yī)師了解手術(shù)過程、穿刺點(diǎn)部位，防止胸膜損傷引發(fā)氣胸[2]；術(shù)后持續(xù)低流量吸氧6 h，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，腎造瘺管及留置尿內(nèi)引流液的顏色和尿量，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告；②囑患者去枕平臥位6 h后根據(jù)術(shù)后情況可給予半臥位，敷料滲濕應(yīng)健側(cè)臥位，以減少尿液外滲；③術(shù)后禁食6～12 h后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，無腹脹、腹痛時(shí)逐漸改為普通飲食，術(shù)后忌食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣類食物，以免引起胃腸道脹氣，并指導(dǎo)患者多飲水；④密切觀察患者切口敷料滲出和滲血情況，敷料滲濕時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)更換敷料，滲血較多時(shí)應(yīng)警惕大出血的可能；⑤術(shù)后保暖：由于術(shù)中灌注液未加溫，或加溫不夠，術(shù)后回病房時(shí)常見患者寒顫，體溫不升，因此術(shù)后加蓋棉被，調(diào)節(jié)室溫，防止患者因寒顫引起心律失常、心動(dòng)過緩、凝血機(jī)制下降、腸活動(dòng)減慢等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 導(dǎo)管的護(hù)理

2.2.2.1 腎造瘺管護(hù)理 ①腎造瘺管是取石的重要通道，尤其是需要Ⅱ期取石的患者，術(shù)后妥善固定，防止脫落，密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)；經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)可有暫時(shí)性血尿，一般出血量不多，并逐漸減少，尿液術(shù)后1～3 d由紅漸轉(zhuǎn)清，無需特殊處理；如有大量鮮血流出，囑患者靜臥，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并立即夾閉腎造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫性止血狀態(tài)，達(dá)到止血目的；術(shù)后交代患者翻身活動(dòng)前應(yīng)先靠近留置造瘺管一側(cè)的床沿，將造瘺留出足夠長的活動(dòng)空間，然后再轉(zhuǎn)向健側(cè)；下床活動(dòng)前應(yīng)將造瘺管提前拿好，引流管的位置不得高于腎造瘺口，防止引流液逆流而導(dǎo)致感染；②保持引流管通暢，防止打折、扭曲，經(jīng)常從上而下擠壓造瘺管，防止血塊和碎石堵塞，若造瘺管不通暢，可在無菌操作下以適當(dāng)壓力，用5～10 ml的生理鹽水沖洗，以沖出碎石或血塊，腎造瘺管一般留置5～7 d，術(shù)后第3～4天夾閉腎造瘺管24 h，觀察有無腰痛、發(fā)熱、排尿困難等癥狀，經(jīng)KUB檢查無腎積水、無殘留結(jié)石，可拔管；如有殘余結(jié)石需Ⅱ期手術(shù)者則應(yīng)保留腎造瘺管。

2.2.2.2 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 嚴(yán)格按留置尿管常規(guī)護(hù)理。術(shù)后將導(dǎo)尿管順大腿向下引流出來，讓尿液及時(shí)排出，經(jīng)常擠捏保持導(dǎo)尿管的通暢和注意導(dǎo)尿管引流液的顏色、量。碘伏液消毒尿道口2次/d，保持會(huì)陰部清潔，防止感染[3]。遵醫(yī)囑使用抗生素，鼓勵(lì)患者多飲水，2000 ml/d以上，使其有足夠的尿液持續(xù)自然地沖洗尿道。尿管一般保留1～7 d，拔管前均采用夾管試驗(yàn)，開放1次/2 h，鍛煉膀胱舒縮功能。

2.2.2.3 雙J管的護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡超聲吸引碎石術(shù)后，腎、輸尿管黏膜均有一定程度的水腫、出血或脫落，留置雙J管起到支撐作用，小結(jié)石還可沿雙J管下滑，有助于結(jié)石排出。留置時(shí)間視術(shù)中情況而定，一般術(shù)后1個(gè)月拔出。留置雙J管期間，常會(huì)出現(xiàn)患側(cè)腰部不適等癥狀，主要與雙J管刺激及雙J管置入后輸尿管開口抗反流機(jī)制消失及尿液反流水平增高等因素有關(guān)，向患者作好解釋。囑患者不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，勿加壓排尿，避免突然下蹲及彎腰、咳嗽、便秘等使腹壓增加的動(dòng)作，防止發(fā)生雙J管滑脫或上移[4]。

2.3 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.3.1 發(fā)熱與感染 術(shù)后發(fā)熱的原因除可能因尿路已存在的感染外，可能與輸尿管逆行插、沖洗、刺激時(shí)間長、腎盂內(nèi)壓力高有關(guān)。注意體溫變化，高熱應(yīng)給予物理與藥物降溫措施，并給予抗生素治療，鼓勵(lì)患者多飲水，2500～3000 ml/d，達(dá)到“內(nèi)沖洗”目的。

2.3.2 尿瘺 其表現(xiàn)為造瘺后周圍漏尿，局部敷料潮濕多由血塊或碎石堵塞造瘺管所至?？捎孟蚪藬D壓造瘺管或用無菌生理鹽水低壓沖洗造瘺管等方法防治，并注意保持管道通暢，及時(shí)更換敷料，囑患者取健側(cè)臥位，尿管放低，使尿液從正常尿路引出。

2.3.3 出血 術(shù)后觀察導(dǎo)尿管、腎造瘺管尿液的顏色與量，當(dāng)出現(xiàn)血尿、腎造瘺管內(nèi)流血或腎造瘺管周圍滲血時(shí)，囑患者須立即臥床休息，并報(bào)告醫(yī)師處理。

2.3.4 周圍臟器損傷 穿刺位于第11肋間以上時(shí)易傷及胸膜，術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者術(shù)后1～2周避免體力勞動(dòng)，特別是帶雙J管出院的患者，帶管期間，防止雙J管脫落或上下移動(dòng)，要多飲水，2000～3000 ml/d，飲食忌食菠菜、胡蘿卜、動(dòng)物內(nèi)臟等食物，可服適量食醋，酸化尿液，防止尿液沉淀，再形成結(jié)石。定時(shí)排尿，以防泌尿系統(tǒng)感染，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，勿突然下蹲、彎腰，防止尿液反流。指導(dǎo)患者注意觀察尿量、尿色，如有腰痛、血尿、排尿不暢和尿頻、尿急、尿痛等情況，及時(shí)復(fù)查。滿1個(gè)月后來院取出雙J管。本組有1例患者出院后1～2周活動(dòng)后出現(xiàn)腰痛、血尿，經(jīng)回院復(fù)查、健康宣教后癥狀消失。

[1]董淑英，沈玉玲，王 磊.探討適合經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道聯(lián)合碎石術(shù)的護(hù)理方法[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2008，5（7）：631-632.

[2]王其紅，朱傳金，趙秋芳.經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石67 例護(hù)理體會(huì)[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2005，11（6A）：633-634.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范護(hù)理分冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.63.

[4]趙 婧，樸元子，桑 晶.留置雙J管患者的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2006，20（1）：161-162.