墨天燕，王明明，張大偉，劉祥霞

兒童內踝骨及皮膚缺損臨床較為少見，治療方法復雜，常采用一期皮瓣封閉創(chuàng)面，二期植骨等多次手術治療，且效果不佳。2005-06～2011-10筆者所在科行游離腓骨頭復合組織瓣重建兒童內踝骨及皮膚缺損13例，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例。男6例，女7例；年齡1～12歲，平均4.8歲。右側內踝缺損7例；開放性損傷5例，閉合性損傷1例。內踝缺損均累及骨骺，缺損大小2 cm×2 cm～4 cm×6 cm；皮膚缺損面積為3 cm×6 cm～8 cm×10 cm，其中3例伴脛后血管破裂，術中被作為供區(qū)供血血管。致傷原因：交通傷9例，重物砸傷4例。受傷至手術時間6 h至12 d，平均3.5 d。結果：本組13例復合組織瓣全部成活，術后1例邊緣出現(xiàn)危象，經(jīng)有效處理，危象解除?；颊咝g后獲6～18個月隨訪，骨端全部愈合。1例出現(xiàn)部分骨骺早閉。重建內踝形態(tài)良好，踝關節(jié)外形及功能恢復滿意，患者負重行走后未訴疼痛及不適。按照美國足踝外科協(xié)會踝與后足評分：術前為 （26.5±10.8）分，術后為（83.6±6.5）分。

1.2 手術方法 徹底清創(chuàng)，清理內踝平整骨折端，針對內踝全部或部分缺損情況進行測量，以確定所需腓骨頭長度。解剖出足背血管或脛后血管備用。以腓骨頭為中心，按照受區(qū)皮膚缺損大小設計復合組織瓣，先做皮瓣的前緣切口，在深筋膜下沿股外側肌表面向外鈍性分離并向肌間隔深面解剖至膝下外側動脈主干，結扎至外側肌的分支，切開皮瓣后緣，注意保護腓總神經(jīng)。根據(jù)受區(qū)內踝缺損情況切取帶骨骺的腓骨頭，將腓骨小頭修整后與內踝殘段用克氏針固定，將腓骨頭上的腓側副韌帶與內踝處殘存的三角韌帶及周圍組織縫合，以加強重建內踝關節(jié)的穩(wěn)定。將膝下外側動、靜脈與足背或脛后動、靜脈行端端吻合。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 兒童患者的心理特征大多表現(xiàn)為恐慌、不安、反抗，對未知的恐懼，害怕陌生的環(huán)境等等。根據(jù)患者的年齡特點，采取講故事、做游戲、畫圖畫等分散患者的注意力，增加親近感。適時應用閱讀療法改善恐慌。

2.1.2 家屬健康知識宣教 由于兒童受傷，除患者產生恐懼情緒外，家屬對治療方面情況了解需求非常迫切?；颊叩膫闋縿又麄€家庭的情緒，著急、心疼、對治療的渴望和期待都很高，術前積極給家屬講授有關顯微外科方面的知識及治療效果的遠景規(guī)劃，使家屬對其有詳細的了解，與醫(yī)護人員共同參與到患者的治療護理中，有效的保證手術成功。

2.1.3 供區(qū)和受區(qū)的準備 術前對患者供區(qū)皮膚進行擴展訓練，應用手法按摩來擴張供區(qū)的皮膚。①按摩的方法與部位：根據(jù)創(chuàng)面的情況預先設計皮瓣的大體形狀與走行，以皮瓣切取的最寬部位為中心，以皮瓣的長軸為軸線，向軸線兩端移動按摩；將雙手2～5指并攏，拇指展開，兩手虎口相對，以手掌大小魚際和各指指腹緊貼擴張部皮膚，對指抓捏起皮膚將其上提，按摩時盡量保持手掌皮膚和按摩部位皮膚表面無相對滑動，按摩的力度與不同的人體與皮膚厚度有關，皮膚厚且彈性好者，可適當加大按摩的力度和按摩的頻率；按摩的力度以不引起皮膚過度紅腫為準，局部皮膚與按摩前溫度升高1～2℃即可，以免過度按摩造成組織水腫；按摩后最終達到的效果應為皮膚無明顯紅腫，預擴張皮膚較前明顯松弛，抓捏皮膚時拇指與其余四指能夠對捏起來；②按摩開始的時間和節(jié)律：據(jù)切取皮瓣的大小確定按摩時間的長短，切取皮瓣越寬，需欲擴張的皮瓣長度越長，按摩時間越長，反之越短；一般選擇自手術前1～2周開始手法按摩，按摩10～20組/d，每組間隔以30 min為宜[1]，每次按摩提拉皮膚應維持8～10 s，以加強皮膚擴張效果；由于患者皮膚細嫩，在做皮膚擴展訓練時，動作要輕柔，以不引起患者疼痛為宜；③受區(qū)術前3 d始用1‰洗必泰溶液清洗、消毒滅菌包扎1次/d；患者毛發(fā)不濃密，不需要剃毛發(fā)，需剔除毛發(fā)者術前6 h用剪刀剪去毛發(fā)，以減少皮膚的損傷。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 兒童因發(fā)育節(jié)段、機體代償能力差，術后嚴密監(jiān)測患者面色、生命體征，術后1 d檢查生化、出凝血及血常規(guī)及尿量。及時補充調整血容量，調節(jié)電解質，維持正常血壓，增加血液流速，防止因血容量不足而導致的血管痙攣[2]。持續(xù)心電監(jiān)測24～72 h，低流量吸氧，監(jiān)測心率、呼吸、血壓及血氧飽和度情況1次/2 h并記錄。避免低氧血癥而導致皮瓣發(fā)生血循環(huán)危象。

2.2.2 顯微外科護理 嚴密觀察皮瓣顏色，毛細血管返流情況、皮膚溫度及張力的變化，注意與健側對比，詳細了解術中吻合后血管的通暢情況。兒童移植組織術后血循環(huán)指標較成人有所區(qū)別，皮膚色澤呈淡粉色，溫度在30～33℃，組織張力同健側或高于健側，毛細血管充盈時間為1～2 s[3]。急性血循環(huán)障礙一般發(fā)生于術后48 h內，因此，觀察皮瓣區(qū)血運情況至關重要。為便于觀察，在位于皮瓣中央環(huán)形包扎敷料上開小窗，以便于觀察皮瓣區(qū)的血運。除通過敷料開窗觀察皮瓣區(qū)血運，還可根據(jù)局部滲血情況，必要時用無菌鑷子撐開敷料，觀察皮瓣邊緣的血運情況。若滲血較多，在局部形成血痂。需及時清除血痂，保持皮瓣邊緣良好滲血狀態(tài)。1例術后34 h因靜脈淤滯，邊緣出現(xiàn)危象，給予間斷拆除縫線，濕敷肝素紗布，保持滲血，經(jīng)有效處理，血循環(huán)恢復正常。術后72 h建立正常循環(huán)，術后7 d皮瓣成活，二期縫合后愈合良好。

2.3 舒適度護理

2.3.1 體位護理 兒童內踝骨與皮膚缺損后踝穴喪失了其穩(wěn)定性，踝部的解剖結構穩(wěn)定性喪失可造成踝關節(jié)發(fā)育畸形，因此重建術后肢體位置有嚴格要求，采用克氏針+外固定。患者取平臥位，抬高患肢20°，使患肢和心臟保持在同一水平面，減少組織張力。同時注意防止皮瓣區(qū)受壓。踝關節(jié)制動4～6周，制動期間協(xié)助適當?shù)慕】到M織關節(jié)的保護性按摩訓練3～4次/d。以防止肌肉萎縮同時增加患者身體各個部位的舒適度。

2.3.2 疼痛的護理 疼痛可使機體釋放5羥色胺，其有強烈的收縮血管的作用，如不及時處理可導致血管痙攣和血栓形成。因此，術后24～72 h無循環(huán)衰竭，呼吸道通暢者給予人工冬眠療法，即：異丙嗪50 mg+氯丙嗪50 mg+度冷丁100 mg，1/6量，4次/d肌肉注射，以預防因疼痛造成患者哭鬧不安而引起血管痙攣，引發(fā)血循環(huán)危象。

2.4 功能康復指導 重建患者內踝術后，功能訓練開始時間要求非常嚴格，訓練時間過早或不當可導致踝穴穩(wěn)定性受到影響，還可造成患者踝關節(jié)發(fā)育畸形，嚴重影響踝關節(jié)功能。因此，建立功能訓練卡，將下肢訓練開始時間、功能位置采用圖畫形式印制在評價卡上，來指示時間階段訓練目標，護士對其目標訓練方法再進行演示指導?；颊弑粍吁钻P節(jié)活動時間是術后制動4周開始，同時參考X線片。7～10 d后逐漸開始患肢負重的床上準備活動及負重練習。皮瓣感覺用直線畫點的形式填在評價卡上。由于患者對醫(yī)務人員功能訓練干預的恐懼心理，訓練中采取醫(yī)務人員與家屬共同參與共同評價、共同實施的方式，以促進訓練的有效進行。針對功能訓練效果制定下一步的功能訓練計劃方法及要求。主要通過一對一的訓練、指導和訓練作業(yè)完成的方法進行目標訓練，要求家屬與患者共同完成。

2.5 出院指導與隨訪 ①因皮瓣移植成活后，周圍神經(jīng)功能的恢復需1～3個月，完善的感覺恢復需6個月，出院時皮瓣的感覺尚未恢復，告知家屬需注意重點保護皮瓣，防止燙傷或凍傷；冬天避免用熱水袋等物給皮瓣區(qū)取暖，外出時用棉罩或其它保暖物品保護皮瓣；為防止局部瘢痕增生，出院后6個月內皮瓣移植處需用彈性繃帶加壓包扎；②出院時發(fā)放功能訓練評價卡，建立康復訓練隨訪電話熱線，定期指導和評價；本組13例獲得6個月門診隨訪，皮瓣的兩點辨別覺為7～12 mm，平均8.5 mm；按照美國足踝外科協(xié)會踝與后足評分：術后為（83.6±6.5）分；踝關節(jié)外形及功能恢復滿意，患者負重行走后未訴疼痛及不適。

[1]高偉成，馬少林.局部手法按摩用于擴張皮瓣的初步探討[J].中國美容整形外科雜志，2007，18（06）：435-436.

[2]童爾昌.護士普升自學叢書14（外科護理）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989.223-228.

[3]呂 青，王愛蘭，丁自海，等.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001.197-198.