□ 那開憲

筆者所在的社區(qū)中心醫(yī)院，近兩個(gè)月內(nèi)連續(xù)發(fā)生了4例住院糖尿病患者出現(xiàn)低血糖的情況。其中1例患者甚至還出現(xiàn)了低血糖昏迷，由于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)及時(shí)，才使患者沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)緊急治療，患者于10分鐘后恢復(fù)神智，15分鐘后血糖恢復(fù)正常。

為了防止類似事件再度發(fā)生，筆者收集了該中心醫(yī)院病房三年來收治的糖尿病患者中的14例低血糖病例，對(duì)其進(jìn)行了總結(jié)，并組織病房醫(yī)務(wù)人員圍繞“如何防止糖尿病患者低血糖事件再度發(fā)生”展開了討論。討論過程中，筆者提出“患者血糖值到多少時(shí)應(yīng)考慮低血糖”問題。一小部分人認(rèn)為，當(dāng)血糖值＜2.8mmol/L時(shí)應(yīng)診斷為低血糖。其余大部分人則認(rèn)為，對(duì)于接受藥物治療的糖尿病患者，低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)是血糖水平≤3.9mmol/L。筆者對(duì)后者的看法予以了肯定，并特別強(qiáng)調(diào)，如果糖尿病患者血糖值＜2.8mmol/L，患者不僅會(huì)出現(xiàn)低血糖癥狀，而且還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)生理功能障礙及認(rèn)知功能障礙，其預(yù)后較差。因此，糖尿病患者低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)是血糖水平≤3.9mmol/L，不同于非糖尿病人群低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)（血糖值＜2.8mmol/L）。筆者分析該中心醫(yī)院病房這14例低血糖病例時(shí)發(fā)現(xiàn)，低血糖患者發(fā)生低血糖昏迷者為6例，其血糖值均低于2.8mmol/L，相反糖尿病患者發(fā)生低血糖但未昏迷者為8例，其血糖值均高于2.8mmol/L，這個(gè)情況也證實(shí)了筆者的觀點(diǎn)。

根據(jù)糖尿病患者低血糖發(fā)生程度，糖尿病協(xié)會(huì)將其分為：⑴嚴(yán)重低血糖：需要其他人幫助，積極給予碳水化合物、胰高血糖素或采取其他糾正措施；⑵有癥狀的低血糖：有明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L ；⑶無癥狀低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L；⑷可能的癥狀性低血糖：糖尿病患者報(bào)告有低血糖典型癥狀，但血糖水平＞3.9mmol/L。

筆者認(rèn)為，低血糖和低血糖反應(yīng)是兩個(gè)不同的概念，當(dāng)患者出現(xiàn)心悸、出汗、饑餓感，但此時(shí)血糖水平正常甚至高于正常時(shí)，稱為低血糖反應(yīng)，這種情況常發(fā)生在短時(shí)間內(nèi)血糖波動(dòng)較大時(shí)，此時(shí)應(yīng)密切觀察。典型的低血糖臨床癥狀是一系列交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮的癥狀，如心悸、顫抖、大汗、面色蒼白、饑餓感、視物模糊、乏力、惡心、血壓升高及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等癥候群，以及意識(shí)障礙、精神異常和類癲癇樣抽搐，重者可引起昏迷，甚至危及生命。

發(fā)生低血糖時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)各種各樣癥狀，并非所有患者均有典型癥狀。部分患者僅表現(xiàn)為精神或行為異常、失語、昏迷等。老年患者發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀。有些患者屢次發(fā)作后可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。糖尿病患者在發(fā)生夜間低血糖時(shí)通常無癥狀，可維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者，嚴(yán)重時(shí)可引起驚厥和抽搐發(fā)作，甚至導(dǎo)致猝死。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于臨床上低血糖的典型癥狀不具有特異性，醫(yī)務(wù)人員必須提高對(duì)低血糖多種多樣臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，并在臨床治療中仔細(xì)鑒別。

在臨床工作中如果發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生低血糖，對(duì)于意識(shí)清醒并能吞咽的低血糖患者，最理想的是給其葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料。最好不使用巧克力，因?yàn)榍煽肆χ械闹緯?huì)延緩葡萄糖的吸收。對(duì)于意識(shí)不清或處于昏迷狀態(tài)的低血糖患者，不能給患者喂食，否則容易引起窒息。應(yīng)將患者側(cè)臥，使其呼吸道保持通暢?？焖贋榛颊哌M(jìn)行靜脈注射50%葡萄糖15克，避免病情進(jìn)行性變化，每15分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況。如果15分鐘后神志仍未清醒，10%葡萄糖液靜注，使血糖水平維持在8.3～11.1mmol/L之間。

筆者認(rèn)為，醫(yī)生在治療糖尿病患者出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象時(shí)一定要牢記“兩個(gè)15”，即給15克糖，觀察15分鐘。低血糖發(fā)生時(shí)，醫(yī)生首先要考慮發(fā)生低血糖的誘因是什么？飲食、鍛煉、情緒是否合理，然后考慮藥物是否合理，嚴(yán)禁醫(yī)生在不了解出現(xiàn)低血糖誘因的情況下，只靠減少糖尿病患者降糖藥的劑量緩解病情。

為了防止糖尿病低血糖的發(fā)生，合理用藥、定期監(jiān)測血糖是防止低血糖發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。由于低血糖可增加糖尿病患者心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故糖尿病患者的降糖目標(biāo)應(yīng)是在不發(fā)生低血糖的情況下使血糖控制達(dá)標(biāo)。2型糖尿病多數(shù)是老年患者，由于老年人體內(nèi)維持血糖濃度的各種調(diào)節(jié)功能降低，正常血糖與低血糖很接近，故血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可稍高，爭取糖化血紅蛋白7%～8%，空腹時(shí)略低于8.3mmol/L，餐后2小時(shí)11.0mmol/L左右為宜，不要苛求血糖降至正常而盲目加大降糖藥量，以免誘發(fā)低血糖。

通過本次討論，該中心醫(yī)院病房醫(yī)務(wù)人員糾正了一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，如糖尿病低血糖的界定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)糖尿病低血糖如何規(guī)范化治療及其防范方法。筆者在討論的最后引用國外一個(gè)著名內(nèi)分泌學(xué)者的話作為結(jié)束語：“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處?！?/p>