馬 攀 解芳蘭 劉宏川 劉曉晨 劉書文

頸性下行性縱隔膿腫是頸、縱隔潛在的深筋膜間隙貫通性重度化膿性感染。臨床少見，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，病死率高。我科2006年3月至2010年5月遇到3例，雖有貽診，但經(jīng)與胸外科聯(lián)合診治，全部治愈?，F(xiàn)報(bào)告如下。

例1 患男，47歲，受涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱（37．9℃），以“急性咽炎”給予青霉素針600萬單位靜滴2d，體溫不降，且出現(xiàn)胸痛，吸氣時(shí)加重，伴吞咽困難。既往患“I型糖尿病”17年。入院后加強(qiáng)抗感染治療，調(diào)控血糖，療效不佳。頸部CT示：頸部軟組織間隙低密度影及氣體影。7d后局麻下行頸部膿腫切切開引流術(shù)，術(shù)中見膿腔位于甲狀腺下平面，向兩側(cè)延伸至胸鎖乳突肌深面，向下達(dá)上縱膈。術(shù)后胸部CT示：頸部膿腫向下延伸達(dá)劍突，胸腔積液。以“頸性下行性縱隔膿腫”轉(zhuǎn)入心胸外科。行劍突下切開縱膈膿腫引流術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)膿腔沖洗引流、抗感染、調(diào)控血糖、營養(yǎng)支持治療。入院14d后痊愈出院。

例2 患男，54歲，不慎誤吞玻璃碎片后出現(xiàn)咽痛、胸痛，吸氣、吞咽時(shí)加劇，伴發(fā)熱（達(dá)39．3℃）。外院就診行纖維喉鏡檢查可見：雙側(cè)梨狀窩有膿性分泌物存留。CT示：下咽部及頸段食管區(qū)軟組織間隙低密度影及氣體影。門診以“喉咽部刺傷伴感染”收入院。胸部CT示：縱隔內(nèi)食管左側(cè)見氣影，上至胸廓入口，下至隆突下，周圍見低密度影。后轉(zhuǎn)入心胸外科。全麻下行經(jīng)左頸、左胸部縱膈膿腫引流術(shù)。術(shù)后14d痊愈出院。

例3 患男，38歲，右下牙痛伴右側(cè)頜面部腫痛1周，伴張口受限，當(dāng)?shù)卦\所抗炎治療無效，門診以“右頜面部多間隙感染”收入院。查體：T 37．1℃，右側(cè)頜面、上頸部、磨牙后區(qū)及前庭溝明顯腫脹、壓痛，開口度0cm。入院當(dāng)日于右翼內(nèi)間隙，右頰間隙穿刺出膿液，隨即局麻下行右頜面部多間隙膿腫切開引流術(shù)。術(shù)后第三天，患者訴右側(cè)頜面部疼痛加劇伴呼吸困難。胸部CT檢查提示：上至頜面部下至膈上軟組織間隙多發(fā)性液氣影。急以“牙源性頸性下行性壞死性縱膈膿腫”轉(zhuǎn)入心胸外科。急診全麻胸腔鏡下行雙側(cè)縱膈膿腫切開引流術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)膿腔沖洗引流、抗感染、支持治療。入院32d后痊愈出院。

討 論

1 頸性下行性縱隔膿腫是腐敗壞死性感染，胸痛是重要信號，頸胸CT檢查是早期診斷該病的可信性方法。頸胸CT檢查表現(xiàn)為頸部軟組織腫脹，肌間隙積氣；縱隔臟器周圍脂肪影消失，并常有氣體（有時(shí)含液體）積聚。此外，CT檢查還能了解縱隔內(nèi)感染平面，為切開引流選擇手術(shù)入路。早期診斷關(guān)乎預(yù)后，我們3個(gè)病例均有貽診，其主要原因是：對該病缺乏認(rèn)識；思維局限，僅關(guān)注頸部感染，認(rèn)識不到此病迅速下行，擴(kuò)散形成縱隔膿腫的特點(diǎn)；早期只行頸部CT檢查，忽略了頸、胸CT檢查的連續(xù)性，從而遺漏縱隔膿腫的早期發(fā)現(xiàn)。

2 頸、縱隔膿腫切開引流是治療頸性下行性縱隔膿腫的主要措施。Endo等將該病進(jìn)行CT分型：上縱隔膿腫，氣管分叉以上為I型；侵犯前下縱隔為ⅡA型；侵犯前下及后下縱隔為ⅡB型。I型行頸根部橫切口，頸、上縱隔廣泛切開；ⅡA型行劍突下切口，胸骨后引流；ⅡB型主張胸腔鏡下徹底清除壞死灶，敞開縱隔，多管引流。本組病例分別采取頸部及劍突下切口，胸骨后引流；左頸、左胸部切開，縱隔膿腫引流和胸腔鏡下雙側(cè)縱隔敞開，多管引流。均取的了滿意效果。引流膿腫要依據(jù)CT片，了解膿腫范圍和平面，選擇創(chuàng)傷小，能徹底引流的方法。胸腔鏡在引流縱隔膿腫方面有一定優(yōu)勢，可以優(yōu)先考慮。

頸性下行性縱隔膿腫早期診斷的有效方法是頸胸CT檢查，治療該病的主要措施是外科引流，多學(xué)科合作是成功搶救此類危重病人的基礎(chǔ)。