2010年3月至2012年3月，我們應(yīng)用單側(cè)關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合有限切開(kāi)復(fù)位，克氏針、骨片釘或螺釘內(nèi)固定及植骨治療脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎骨折21例23處，取得較好療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎骨折21例23處，其中男16例，女5例，年齡19～46歲，平均32歲。車禍傷15例，高墜傷4例，重物砸傷2例。閉合骨折7例，開(kāi)放骨折14例（Gustilo分型Ⅱ型3例，ⅢA型5例，ⅢB型4例，ⅢC型2例）。閉合骨折傷后5～7d待軟組織腫脹減輕后手術(shù)，開(kāi)放骨折徹底清創(chuàng)后先行跟骨牽引或石膏外固定，3～5d若無(wú)皮膚軟組織感染壞死則行外支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療，若有軟組織感染壞死則擴(kuò)創(chuàng)后行外支架及有限內(nèi)固定，術(shù)后創(chuàng)面換藥，擇期行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋創(chuàng)面，除GustiloⅢC型骨折二期植骨外，其余均一期植骨。

2 手術(shù)方法 根據(jù)小腿外側(cè)軟組織條件先行腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位1／3管型鋼板螺釘或克氏針內(nèi)固定，小腿前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)安裝外固定架。先于脛骨骨折近端穿入兩枚固定針，另兩枚固定針?lè)謩e固定于跟骨后角及距骨頸。通過(guò)外支架撐開(kāi)裝置恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度及對(duì)線關(guān)系，C臂監(jiān)視下小切口復(fù)位較大骨折塊并以骨片釘或1～2枚螺釘固定，重點(diǎn)恢復(fù)脛距關(guān)節(jié)面平整及踝穴關(guān)系，取骼骨植骨。

3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，抗感染、消腫治療，切口疼痛緩解后進(jìn)行患肢及足趾主、被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后1周患肢不負(fù)重扶雙拐下活動(dòng)，術(shù)后4～6周松開(kāi)外支架關(guān)節(jié)鎖緊裝置主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，定期隨訪，根據(jù)骨折愈合情況決定患肢部分及完全負(fù)重時(shí)間。

結(jié) 果

隨訪3～16個(gè)月，平均10個(gè)月，根據(jù)Edwards脛骨骨折療效評(píng)定系統(tǒng)，21例中優(yōu)7例，良9例，可3例，差2例，優(yōu)良率76．1%，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

討 論

1 脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎骨折特點(diǎn)：①多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，松質(zhì)骨壓縮后導(dǎo)致骨丟失、關(guān)節(jié)面塌陷，骨折移位明顯，復(fù)位困難且極不穩(wěn)定，易再移位。②多為開(kāi)放骨折，常伴嚴(yán)重皮膚軟組織損傷。由于脛腓骨遠(yuǎn)端周圍組織薄弱，血供差，高能量所致骨折及軟組織損傷已造成局部血供破壞，若切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定將進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)源性骨及軟組織損傷，易發(fā)生皮膚軟組織壞死，骨、肌腱外露。骨感染、骨折畸形愈合，不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。③脛腓骨遠(yuǎn)端的短縮、塌陷，踝穴關(guān)節(jié)面改變，下脛腓聯(lián)合及脛距關(guān)系紊亂，易致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2 治療關(guān)鍵：①盡可能解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)并維持踝穴正常解剖關(guān)系，固定應(yīng)牢靠，通過(guò)植骨促進(jìn)骨折愈合，補(bǔ)充丟失骨量，防止關(guān)節(jié)面塌陷。②術(shù)中采用微創(chuàng)技術(shù)，盡可能少剝離軟組織、骨膜，減少血供破壞。③早期進(jìn)行功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。高能量損傷所致脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，由于骨折粉碎嚴(yán)重，松質(zhì)骨壓縮，骨丟失，骨缺損及軟組織損傷嚴(yán)重，使骨折復(fù)位及固定極具挑戰(zhàn)性。以往采用手法復(fù)位、石膏、夾板固定及跟骨牽引，由于骨折周圍軟組織損傷重，關(guān)節(jié)囊、韌帶連續(xù)性破壞，不能牽拉，維持骨折塊達(dá)到復(fù)位，加之長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，造成骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)功能障礙，預(yù)后差。切開(kāi)復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定往往要求暴露較廣泛，進(jìn)一步加重了骨及軟組織血供的破壞，易發(fā)生皮膚壞死，內(nèi)植物及骨、肌腱外露等并發(fā)癥，且粉碎骨折難以為鋼板螺釘提供一個(gè)穩(wěn)定的骨床，使內(nèi)固定穩(wěn)定性差，軟組織條件差，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加。近年來(lái)，隨著對(duì)外科微創(chuàng)重要性的認(rèn)識(shí)加深，為減少對(duì)骨及軟組織血供的醫(yī)源性破壞，外支架結(jié)合有限內(nèi)固定被越來(lái)越多地用于治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折。

本組病例均為高能量損傷，筆者采用帶關(guān)節(jié)單側(cè)外支架超關(guān)節(jié)外固定結(jié)合有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定主要骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面正常解剖關(guān)系，利用支架撐開(kāi)作用恢復(fù)骨骼長(zhǎng)度，通過(guò)使支架關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸一致并及時(shí)松開(kāi)支架關(guān)節(jié)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)早期主動(dòng)活動(dòng)，有利于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，內(nèi)植物少，減少對(duì)骨及軟組織的醫(yī)源性干擾，有固定牢靠，術(shù)后感染率低，骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的一種較有效方法。