高能量復雜脛骨平臺骨折（SchatzkerⅤ型及Ⅵ型）是關節(jié)外科及創(chuàng)傷骨科治療的難題，其難點在于損傷和骨折復位固定的復雜性。傳統(tǒng)對于這種骨折為達到穩(wěn)定固定往往采用廣泛暴露、雙側堅強鋼板固定的方法。但這種治療方法的皮膚壞死、感染及骨不連的發(fā)生率較高。而單純的單側鋼板固定減少了軟組織并發(fā)癥，但對嚴重粉碎的脛骨平臺骨折的固定往往不能達到穩(wěn)定固定的要求，二期骨折移位及力線改變及膝內(nèi)翻的發(fā)生率較高［1］。我們采用改良雙鋼板手術固定方法保存了雙側固定的力學優(yōu)點，切口設計及手術操作上又盡量減少軟組織剝離、保護骨折端血運，取得了良好的效果。自2005年1月至2011年12月我們應用改良雙鋼板手術治療高能量復雜脛骨平臺骨折共38例，短期隨訪療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本次觀察的38例復雜脛骨平臺骨折患者按Schatzker分型：Ⅴ型17例，男12例，女5例，年齡26～60歲；Ⅵ型21例，男15例，女6例，年齡23～58歲。致傷原因：交通傷16例，墜落傷7例，重物砸傷3例，其他傷2例。合并傷：軟組織挫傷、局部明顯腫脹38例，患膝側副韌帶損傷8例，前后交叉韌帶損傷2例，半月板損傷5例，腓總神經(jīng)損傷2例。根據(jù)骨折的AO分型，C1骨折16例，C2骨折13例，C3骨折9例。所有患者均為首次就診，傷后平均9d（7～15d）接受手術治療。

2 手術入路及方法 患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位，安放氣囊止血帶。手術切口及固定：先取內(nèi)側入路，采用膝關節(jié)后內(nèi)側弧形切口，長約5cm左右，逐層切開，僅剝離部分鵝足腱止點，不切斷內(nèi)側副韌帶，減少內(nèi)側穩(wěn)定結構的創(chuàng)傷。復位平臺內(nèi)髁骨折，恢復內(nèi)側關節(jié)面后植入預彎塑形的3．5mm小T型支持鋼板。此切口便于顯露脛骨平臺內(nèi)側及后內(nèi)側骨折，內(nèi)固定放置方便，內(nèi)側切口力求短小，減少內(nèi)側軟組織的創(chuàng)傷，保持術后膝關節(jié)內(nèi)側穩(wěn)定性。先固定內(nèi)側平臺有助于建立關節(jié)面的正確高度。再取膝關節(jié)前外側標準“S”形切口。與內(nèi)側切口皮緣間隔7cm以上。暴露外側關節(jié)面，以已行復位并固定的內(nèi)側關節(jié)面為支點及參考，復位劈裂塌陷的外側平臺，以達到平臺雙髁的解剖復位，關節(jié)面的平整。關節(jié)面下骨缺損用自體髂骨或同種異體骨填充。對干骺端骨折不作直接暴露，采用間接復位。使用脛骨近端外側4．5mm解剖鋼板或鎖定鋼板固定。外側鋼板能支撐干骺端及平臺外側髁骨皮質(zhì)，且近端同一水平可固定2～3枚松質(zhì)骨加壓釘，以防止平臺增寬，形成完整而堅固的整體，以抵抗手術后早期功能鍛煉施加于骨折端的負荷。固定完成后常規(guī)行膝關節(jié)側方應力試驗了解關節(jié)穩(wěn)定性。術中常規(guī)C型臂透視了解骨折復位及力線情況。手術平均時間100min（80～180min），術中平均出血量約200ml（150～300ml），平均X線照射時間1min。

合并癥處理：伴有交叉韌帶損傷的同期行交叉韌帶修復術，伴有半月板損傷的行半月板修補術或切除術，側副韌帶損傷在平臺固定后予以修復。1例腓總神經(jīng)斷裂給予吻合。腓骨骨折術中未予處理。

術后處理：外側切口常規(guī)放置負壓引流管，內(nèi)側切口可放置橡皮引流條。術后常規(guī)抬高患肢。韌帶修復者給予支具外固定。術后早期進行CPM功能鍛煉。

結 果

1 住院時間及骨折愈合：住院時間17～23d（平均20．5d），有3例切口出現(xiàn)脂肪液化，細菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)換藥后3周內(nèi)愈合。所有傷口均無感染。出院時膝關節(jié)活動度均達70度以上。全部病例均獲隨訪，隨訪3～36（平均13．5）個月，骨折均連接，骨折愈合平均時間12周（8～18周）。術后12周開始進行下肢部分負重功能鍛煉。所有隨訪患者中未出現(xiàn)關節(jié)面塌陷、復位丟失及鋼板螺釘?shù)乃蓜右莆唬瑹oDVT的發(fā)生。

2 功能評價：Rasmussen脛骨髁部骨折膝關節(jié)功能評分：優(yōu)21例，良13例，可4例，優(yōu)良率89．5%。膝關節(jié)活動范圍70～130°，均無需扶拐進行日?；顒?。

討 論

1 手術切口的選擇的重要性：高能量脛骨平臺骨折涉及雙髁及干骺端，骨折粉碎程度較高，往往伴有軟組織的嚴重損傷，皮膚條件較差，軟組織極易出現(xiàn)壞死、感染等并發(fā)癥［2］。傳統(tǒng)對于這類骨折常采用前正中切口或“Y”形切口，術中皮瓣剝離范圍大，而脛前區(qū)在解剖上是一個相對的缺血區(qū)，易發(fā)生皮瓣壞死。這樣的剝離加上創(chuàng)傷本身的影響勢必會進一步增加切口的并發(fā)癥。另一方面，廣泛的剝離也破壞了骨折端的血運，影響了骨折愈合的生物學環(huán)境，易導致骨折延遲愈合及骨不連［3］。我們針對這些問題，采用雙側聯(lián)合切口。用前外側“S”切口暴露外側脛骨平臺，這樣就避開了脛前缺血區(qū)，同時能充分顯露外側關節(jié)面。外側較長的支持鋼板（鎖定鋼板）經(jīng)此切口插入，起到了良好的支撐作用。為達到內(nèi)側髁的穩(wěn)定固定，加用后內(nèi)側弧形小切口，對內(nèi)側髁進行固定。偏后的內(nèi)側切口保證了與外側切口間足夠寬的皮橋，也有利于后側肌群對內(nèi)植物的覆蓋。有限剝離鵝足腱軟組織，不切斷內(nèi)側副韌帶，以減少內(nèi)側軟組織的創(chuàng)傷［4］。同時手術時與踝關節(jié)骨折中先固定腓骨一樣，先通過后內(nèi)側的單獨切口固定內(nèi)側平臺，有助于建立關節(jié)面的正確高度，為其他骨折的復位提供依靠和支持［5］。

2 內(nèi)外側鋼板的選擇的重要性：正常膝關節(jié)在屈伸運動的過程中承受壓力、剪力、旋轉力。Ⅴ、Ⅵ型骨折屬脛骨平臺雙髁及干骺端骨折，上述應力的作用使骨折移位及塌陷，尤其是內(nèi)側皮質(zhì)缺損易造成術后內(nèi)翻畸形。只有應用雙側接骨板才能對抗由于上述應力造成的畸形，并能早期進行膝關節(jié)功能鍛煉，以最大限度恢復膝關節(jié)功能。高能量損傷中，由于平臺內(nèi)髁的粉碎，外側鋼板難以達到穩(wěn)定固定內(nèi)側柱，容易導致內(nèi)翻移位［6］。有研究表明，脛骨外側角鋼板加內(nèi)側小鋼板固定后的最大載荷是單純外側角鋼板固定后的4倍［7］。由此可見，內(nèi)側小支撐鋼板可以大大增加涉及雙髁的脛骨平臺骨折的即時穩(wěn)定性。

對于復雜脛骨平臺骨折患者實施中西醫(yī)結合治療具有良好的治療效果，可以最大限度的恢復關節(jié)功能［8］。對于高能量損傷所致軟組織損傷嚴重的SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者，采用改良雙鋼板固定技術進行內(nèi)固定，既能減少軟組織剝離、保護骨折端血運，又能達到相對的堅強內(nèi)固定，減少術后二期平臺塌陷及膝關節(jié)內(nèi)翻的發(fā)生。是治療高能量復雜脛骨平臺骨折安全、可靠、有效的方法。

［1］ 羅從風，高 洪，仲 飆，等．微創(chuàng)鋼板固定法治療高能量脛骨平臺骨折［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6：246－249．

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［4］ 付亞輝，李 忠，張 堃，等．雙切口雙鋼板治療脛骨平臺粉碎性骨折58例［J］．陜西醫(yī)學雜志，2009，38（11）：1491－1492．

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［8］ 李 成．中西醫(yī)結合治療脛骨平臺骨折療效觀察［J］．陜西中醫(yī)，2012，33（12）：1630－1632．