陳 沖，周 燕

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

肺癌發(fā)病年齡高峰在60～79 歲;手術(shù)是肺癌患者最重要的治療措施［1-2］。老年患者由于生理機(jī)能減退、器官老化，常合并各種急慢性疾病。因此，對(duì)該類患者圍手術(shù)期進(jìn)行及時(shí)有效的治療和護(hù)理顯得尤為重要。我院于2012 年12 月3 日收治1 例合并冠心病、高血壓、糖尿病，且左心室有室壁瘤的老年肺癌患者，經(jīng)精心的手術(shù)治療與護(hù)理，患者康復(fù)出院。

1 臨床資料

患者男，67 歲。因體檢發(fā)現(xiàn)左上肺占位2 個(gè)月，于2012 年12 月3 日入院。查體:體溫37℃，脈搏76次/min，呼吸20 次/min，血壓120/60 mmHg;患者有高血壓史10 年，最高收縮壓達(dá)200 mmHg，現(xiàn)服倍他洛克、科素亞控制，血壓控制可;有冠心病，2003 年和2009 年行冠脈支架術(shù)，長(zhǎng)期服用波利維，患者自述平時(shí)有無(wú)規(guī)律胸悶胸痛;糖尿病史10 年，胰島素(諾和靈30R)控制，血糖控制不佳，在9～17 mmol/L 之間。2009 年行右側(cè)甲狀腺良性占位切除術(shù)。12 月4 日開(kāi)始遵醫(yī)囑測(cè)血壓，每日2 次，測(cè)3 餐前及睡前血糖，血壓控制在110～130/70～90 mmHg，并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素的用量，血糖控制在7.0～10.2 mmol/L。查心電圖示:正常竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死，T 波改變;查肺功能示:用力肺活量為2.83 L，用力呼氣1 秒量為2.63 L;查心臟超聲示:左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常伴左室下壁及后壁室壁瘤形成，瘤樣膨出基底范圍約60 mm×50 mm，膨出深度約31 mm;左房室增大;輕度二尖瓣反流;左室收縮功能及舒張功能減低。同日查頭顱CT示:右側(cè)半卵圓中心腔?？赡?，6 mm×5 mm 低密度結(jié)節(jié)影，界清。查血常規(guī)示:血小板352 ×109/L，開(kāi)始予速碧林4 100 IU 皮下注射，每日1 次，預(yù)防靜脈血栓。12 月6 日查Holter 示:心律不齊，心率在65～138 次/min，頻發(fā)室性異位搏動(dòng)和室上性異位搏動(dòng)，遵醫(yī)囑予可達(dá)龍片，0.2 g 口服，每日3 次，抗心律失常，服用藥物后患者未再出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀。12 月10 日醫(yī)務(wù)科、主管醫(yī)師和患者家屬進(jìn)行3 方談話，患者心功能I級(jí)，心肺功能、肝功能估計(jì)能耐受手術(shù)，患者及家屬同意治療方案。12 月11 日患者在全身麻醉+硬膜外麻醉下行左上肺切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中留置左胸管1 根、尿管和止痛泵。術(shù)后安返監(jiān)護(hù)室，予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧3 L/min，補(bǔ)液抗炎化痰支持治療，嚴(yán)格控制補(bǔ)液滴速;測(cè)血糖;予多巴胺200 mg+生理鹽水30 mL/靜脈推泵3～4 mL/h 維持，硝酸甘油20 mg +生理鹽水50 mL/靜脈推泵3 mL/h 維持至12 月12 日9:00 停止。術(shù)后第1 天轉(zhuǎn)回病房，改為監(jiān)測(cè)3 餐前及睡前血糖;繼續(xù)補(bǔ)液抗炎化痰支持治療，禁止下床活動(dòng)，至術(shù)后第5 天開(kāi)始逐漸下床活動(dòng)，多巴胺泵返回病房后繼續(xù)使用至12月15 日8:00 停止;12 月16 日8:00 停心電監(jiān)護(hù)，停吸氧。術(shù)后第2 天拔除胸管。12 月19 日患者恢復(fù)良好，予以出院。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防術(shù)后心律失常、心力衰竭 文獻(xiàn)報(bào)道，肺癌術(shù)后心律失常發(fā)生率為2.7%～54.3%［3］。其心律失常的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，危險(xiǎn)因素與高齡、吸煙史、術(shù)前有心律失常史、手術(shù)方式、術(shù)后肺不張有密切關(guān)系［4］。為預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)心律失常，術(shù)前應(yīng)密切配合醫(yī)師做好預(yù)防性護(hù)理。遵醫(yī)囑測(cè)血壓，每日2 次，控制血壓在正常范圍。遵醫(yī)囑予可達(dá)龍片0.2 g 口服，每日3 次，做好用藥指導(dǎo)，治療室上性及室性心律失常，預(yù)防發(fā)生危及生命的陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速和室顫。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的心率、心電圖、血壓及血氧飽和度。由于患者合并冠心病及室壁瘤，室壁瘤患者由于患部區(qū)域與邊緣正常心肌間心電活動(dòng)不平衡，心肌應(yīng)激性增加，致使局部電流產(chǎn)生，形成折返環(huán)，易發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或室顫、猝死［5］。心肌梗死后室壁瘤患者致死的主要危險(xiǎn)因素是心力衰竭，侯惠如等［6］對(duì)34 例老年心肌梗死后室壁瘤患者進(jìn)行回顧性分析，室壁瘤直徑在4.1-8.9 cm 之間的患者心衰發(fā)生率為76.2%。為增加心肌收縮力及心搏出量，改善冠脈血流及耗氧，遵醫(yī)囑予多巴胺和硝酸甘油靜脈推泵，擴(kuò)張動(dòng)靜脈，有效降低左室的前后負(fù)荷、降低血壓，使心肌耗氧量減少;擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈分支，增加心肌血氧供應(yīng)。持續(xù)吸氧3 L/min，糾正低氧血癥，緩解心肌缺氧，改善心肌工作效應(yīng)。嚴(yán)格控制患者補(bǔ)液總量，速度維持在150 mL/h;同時(shí)記錄24 h 尿量，防止循環(huán)血量過(guò)多導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重。12 月12 日18:40患者由于當(dāng)天尿量為300 mL，給予速尿20 mg 靜脈推注，當(dāng)天總尿量為1 800 mL。為預(yù)防該患者術(shù)后出現(xiàn)心律失常，患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，減輕心臟負(fù)荷，至術(shù)后第5 天開(kāi)始逐漸下床活動(dòng)。術(shù)后3 d 常規(guī)評(píng)估疼痛情況，運(yùn)用鎮(zhèn)痛泵及芬太尼止痛貼劑給予有效鎮(zhèn)痛，有利于患者休息，減輕疲勞，降低交感和副交感神經(jīng)興奮性，防止心律失常發(fā)生。術(shù)后第2 天開(kāi)始于緩瀉劑杜秘克1 包口服，每日3 次，囑患者多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，防止由于用力排便誘發(fā)心律失常。同時(shí)，控制患者情緒，做好心理護(hù)理。研究表明，精神因素，廣義上講心理社會(huì)因素是引起室性心律失常的重要誘因［7-8］。保持病房環(huán)境的安靜，幫助患者使用音樂(lè)療法進(jìn)行放松。在精神上給予患者鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。在嚴(yán)格的治療和護(hù)理下，患者心率維持在67～100 次/min，血壓維持在110～145/70～95 mmHg，氧飽和度維持在95%以上，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

2.2 防止深靜脈血栓形成 該患者有心肌梗塞、可疑腦梗死史，入院時(shí)查血示:血小板352 ×109/L，且肺癌是惡性腫瘤中發(fā)生靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高的腫瘤［9］。再加上手術(shù)及術(shù)后多日嚴(yán)格臥床，患者術(shù)后較其他患者更易發(fā)生深靜脈血栓，我們應(yīng)做好預(yù)防性護(hù)理工作。術(shù)前遵醫(yī)囑予速碧林4 100 IU 皮下注射，每日1 次，預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病。跟患者做好相關(guān)宣教，取得患者及家屬的配合。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)用抗血栓壓力泵，穿著抗血栓壓力襪(TED)。鼓勵(lì)患者床上多翻身活動(dòng)，協(xié)助做好下肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。每班觀察TED 穿著情況，并與下一班做好交接班工作，觀察下肢皮膚的溫度、顏色、是否出現(xiàn)腫脹及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。將腓腸肌有無(wú)壓痛及柔軟度與術(shù)前進(jìn)行比較，注意觀察左右腿徑大小，如出現(xiàn)腿徑增大，腓腸肌變硬，Homans 實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)警惕下肢靜脈血栓的發(fā)生［10］。

2.3 做好呼吸道護(hù)理 術(shù)前即使用深呼吸功能鍛煉器鍛煉，增強(qiáng)患者肺功能，提高肺的順應(yīng)性，術(shù)后第1天繼續(xù)鍛煉至2 個(gè)月以上，幫助患者促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。深呼吸功能鍛煉器能幫助患者進(jìn)行正確的深呼吸訓(xùn)練，改變不良的呼吸方式;充分?jǐn)U張小氣道和肺泡，減少肺部并發(fā)癥。每天鍛煉6 次以上，每次至少有10個(gè)完整的呼吸，按照正確方法吸氣后，實(shí)際容量達(dá)到1 500 mL 以上，證明肺功能恢復(fù)良好。麻醉未清醒時(shí)即給予低半臥位，床頭抬高30°，麻醉清醒后保持半臥位或坐位，有利于患者的呼吸和引流，促進(jìn)肺擴(kuò)張。持續(xù)吸氧，術(shù)后第1 天開(kāi)始拍背咳嗽，每2 小時(shí)1 次，并給予充分鎮(zhèn)痛，讓患者能夠進(jìn)行有效咳嗽咳痰。遵醫(yī)囑使用蘭蘇0.45 g 靜脈滴注，每日2 次;愛(ài)全樂(lè)2 支霧化吸入，每天2 次，解除支氣管痙攣;佩羅欣2 g 靜脈滴注，每天2 次，預(yù)防感染治療。

2.4 糖尿病護(hù)理 做好患者糖尿病飲食宣教。術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，手術(shù)當(dāng)天測(cè)血糖每2 小時(shí)1 次，術(shù)后第1 天改為測(cè)3 餐前及睡前血糖，根據(jù)血糖值應(yīng)用諾和靈控制血糖，患者術(shù)后血糖控制在7.4～12.7 mmol/L之間。

2.5 患者安全護(hù)理 由于患者術(shù)后4 d 內(nèi)需嚴(yán)格臥床，增加了患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。我們應(yīng)做好患者的皮膚護(hù)理。在患者手術(shù)前將床墊更換為防壓瘡床墊，并保持床單位清潔干燥，囑患者多翻身。給予患者賽膚潤(rùn)涂抹骶尾部及骨突處等易形成壓瘡的部位，每天4 次，涂抹時(shí)用大魚(yú)肌按摩局部皮膚。3 班觀察患者皮膚情況，患者無(wú)壓瘡發(fā)生。同時(shí)，患者由于嚴(yán)格臥床，自理能力下降，我們應(yīng)協(xié)助患者做好生活護(hù)理，將呼叫器及常用的生活用品放置在患者易觸及的地方，并使用床欄預(yù)防患者墜床。

3 小結(jié)

合并高血壓、冠心病、糖尿病和室壁瘤的患者行肺癌手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后易發(fā)生心律失常。在治療護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)注重觀察心率、心律和血壓的變化，做好心律失常預(yù)防性護(hù)理。同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，防止深靜脈血栓形成及做好呼吸道護(hù)理，促進(jìn)患者恢復(fù)。

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