尤傳文 溫林春

我們從2007年1月至2008年12月，采用奈達(dá)鉑(奧先達(dá))聯(lián)合三維適形放療治療37例食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)(tracheoesophageal groove lymph node，TGLN)轉(zhuǎn)移患者，取得很好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我們從2007年1月至2008年12月收治37例食管癌患者，男性28例，女性9例。年齡48～77歲，中位年齡63歲。原發(fā)灶位于胸上段10例，胸中段22例，胸下段5例。病理類型均為鱗形細(xì)胞癌?；颊呔鶠槭彻馨┬g(shù)后，根治性切除術(shù)中經(jīng)左胸主動(dòng)脈弓下吻合5例，主動(dòng)脈弓上吻合11例，胸頂吻合3例;經(jīng)右胸、上腹部二切口胸頂吻合17例，經(jīng)右胸、上腹及左頸部三切口頸部吻合1例，術(shù)后均未行放療或化療。術(shù)后分期采用1997年UICC分期:Ⅰ期2例，Ⅱa期9例，Ⅱb期15例，Ⅲ期11例。全部病例經(jīng)CT和(或)MRI檢查證實(shí)，食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn):①淋巴結(jié)直徑≥5 mm;②同一區(qū)域出現(xiàn)3個(gè)以上淋巴結(jié);③直徑＜5 mm，同時(shí)伴聲嘶或聲帶麻痹。腫塊位于食管氣管溝右側(cè)23例，位于左側(cè)13例，所有病例為單發(fā)病灶。主要臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難、咽部不適等，其中聲音嘶啞31例，嗆咳11例，呼吸困難3例，咽部不適23例。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑≥3 cm者18例，＜3 cm者19例。術(shù)后≤5年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者30例，＞5年者7例。

1.2 治療方法

放療:采用三維適形放射治療技術(shù)，患者仰臥于CT床上的體部固定板，用體模固定其位置，螺旋CT薄層增強(qiáng)掃描，5 mm層厚連續(xù)掃描，從頸部掃描至全縱隔，影像傳輸至TPS計(jì)劃系統(tǒng)上進(jìn)行靶區(qū)的勾畫及計(jì)劃設(shè)計(jì)。根據(jù)國際輻射單位和測量委員(ICRU)50號報(bào)告中關(guān)于照射靶區(qū)的規(guī)定［3］，由兩名以上醫(yī)師共同勾畫，確認(rèn)大體腫瘤體積(GTV)、臨床靶區(qū)體積(CTV)和計(jì)劃靶體積(PTV)。食管氣管溝腫大淋巴結(jié)定義為GTV，;GTV前后左右各外放0.6 cm，上下外放1 cm，定義為CTV，;CTV再均勻外放5 mm為PTV，處方劑量為60～70 Gy/30～35次/6～7周。危及器官劑量限制:氣管受量＜70 Cy，雙肺V20≤25%～30%，MLD≤16～18 Cy;脊髓 Dmax≤45 Gy。在3DTPS計(jì)劃系統(tǒng)上，由醫(yī)師和物理師共同依據(jù)視野觀(BEV)來設(shè)定放射治療的適宜機(jī)架角、準(zhǔn)直器、共面與非共面照射，設(shè)3～4野共面適形照射，計(jì)算其劑量分布，給出PTV肺和脊髓劑量測定的體積直方圖(DVH)，設(shè)計(jì)出優(yōu)化的治療方案，使90%的等劑量線包含全部PTV，以90%等劑量線作為處方劑量，PTV內(nèi)的最大劑量不超過110%。同步化療:放療第1天開始給予奈達(dá)鉑30 mg/m2，靜脈滴注2 h，每周1次，共6周，常規(guī)給予5羥色胺受體阻滯劑、胃復(fù)安、地塞米松止吐，并水化、堿化。如出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ度白細(xì)胞減少，給予粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)治療。

1.3 療效評價(jià)

全部患者順利完成治療計(jì)劃，治療前、后4～8周以及隨訪時(shí)行頸部+胸部增強(qiáng)CT，必要時(shí)行胸部MRI檢查，按RECIST 1.0標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)實(shí)體瘤近期療效。奈達(dá)鉑毒性反應(yīng)評價(jià)按照美國國立癌癥研究所的NCI CTC 3.0標(biāo)準(zhǔn)，早期放射毒性反應(yīng)按美國RTOG放射標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，近期療效和毒性反應(yīng)的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法檢驗(yàn)，生存率的計(jì)算采用Kaplan-Meier方法，Log-rank檢驗(yàn)差異的顯著性。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

通過電話或門診隨訪，隨防至2012年1月1日，隨訪9～41個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為31.8個(gè)月。隨訪率100%，隨訪達(dá)1、2、3年者分別有31、19、7例。

2.2 近期療效

37例患者均于治療后4周行胸部CT或MRI檢查，其中氣管食管溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病灶完全緩解(CR)19例，部分緩解(PR)14例，穩(wěn)定(SD)3例，進(jìn)展(PD)1例。有效(CR+PR)33例，有效率89.2%。臨床獲益率(CR+PR+SD)為97.3%。其中18例直徑≥3 cm 者，CR 7例，PR 8例，SD 2例，PD 1例，有效率為83.3%;19例直徑＜3 cm 者，CR 12例，PR 6例，SD 1例，PD 0例，有效率94.7%;直徑＜3 cm者有效率高于直徑≥3 cm者，完全緩解率也明顯高于直徑≥3 cm者。

2.3 生存情況

37例患者 1、2、3年局部控制率分別為 97.3%、59.5%、21.6%。直徑≥3 cm 者1、2、3年局部控制率分別為75.7%、32.4%、5.4%;直徑＜3 cm 者的 1、2、3年局部控制率分別為100.0%、79.2%、42.7%。37例患者 1、2、3年生存率分別為83.7%、51.3%、18.9%。直徑≥3 cm 者 1、2、3年生存率為72.2%、27.8%、0;直徑＜3 cm 者 1、2、3年生存率分別為94.7%、73.7%、36.8%。直徑≥3 cm 者 1、2、3年局控率和生存率均低于直徑＜3 cm 者(χ2=4.84，P＜0.05;χ2=4.23，P＜0.05)。

2.4 毒性反應(yīng)

37例均按計(jì)劃順利完成放療。放射不良反應(yīng)主要為放射性食管炎、放射性氣管炎、惡心嘔吐、白細(xì)胞減少，其中Ⅰ～Ⅱ級放射性食管炎發(fā)生率為 40.5%(15/37)，Ⅲ～Ⅳ級為 10.8%(4/37)。放射性氣管炎發(fā)生率為29.7%(11/37)，均為Ⅰ～Ⅱ級;全組未出現(xiàn)放射性皮炎發(fā)癢者，惡心、嘔吐發(fā)生率為59.5%(22/37)，均為Ⅰ～Ⅱ級，經(jīng)止吐、保護(hù)胃黏膜等治療后好轉(zhuǎn);Ⅰ～Ⅱ級白細(xì)胞減少發(fā)生率為13.5%(5/37)，Ⅲ級白細(xì)胞減少1例(2.7%)，經(jīng)升白細(xì)胞治療后恢復(fù)，未發(fā)生延遲治療或減量化療情況。

2.5 死亡情況

隨訪3年，全組37例患者存活7例，死亡30例，主要死亡原因?yàn)槠渌课粡?fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。13例死于局部復(fù)發(fā)并發(fā)上消化道大出血，其中11例鎖骨上淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，7例左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，4例右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。9例死于肺轉(zhuǎn)移，3例死于肝轉(zhuǎn)移，2例死于腦轉(zhuǎn)移，3例死于多器官轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 食管氣管溝淋巴結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)與臨床特征

在全世界范圍內(nèi)，食管癌是癌癥導(dǎo)致死亡的第6大死亡原因，我國食管癌的發(fā)病人數(shù)占全世界的一半以上［1］。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～60%，5年生存率不足10%［2］。即使手術(shù)病理檢查認(rèn)為淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，實(shí)際上有近17%的患者存在著亞臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，食管氣管溝淋巴結(jié)區(qū)是食管癌相當(dāng)常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位。食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見，食管氣管溝淋巴結(jié)上自甲狀腺水平，下至上縱隔，且與喉返神經(jīng)并行于食管氣管溝內(nèi)。因此一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，喉返神經(jīng)易被侵犯，造成聲嘶，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Kato等［3］首先報(bào)道了食管癌的食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相當(dāng)常見，并提出對食管癌患者而言，食管氣管溝處出現(xiàn)結(jié)節(jié)，即可認(rèn)為是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;而朱軍等［4］認(rèn)為食管氣管溝淋巴結(jié)短徑≥5 mm作為轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性較高，本研究提出食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn):①直徑≥5 mm;②同一區(qū)域出現(xiàn)3個(gè)以上淋巴結(jié);③直徑＜5 mm，同時(shí)伴聲嘶或聲帶麻痹者。

3.2 食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療原則

食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道以放射治療為主，錢普東等［5］提出通過術(shù)后照射食管氣管溝區(qū)能顯著降低食管氣管溝區(qū)的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，臨床效果顯著。三維適形放療技術(shù)可以精確控制射野及高劑量區(qū)與病灶三維形狀高度一致，最大限度地減少病灶周圍正常組織和器官的受照劑量，在提高靶區(qū)劑量進(jìn)而提高腫瘤局部控制率的同時(shí)也減少了并發(fā)癥的發(fā)生［6］。Sato等［7］報(bào)道顯示，奈達(dá)鉑加5-Fu聯(lián)合放療治療晚期食管癌26例，有效率為88.5%，1年和3年生存率分別為65.1%和37.2%。Nemoto等［8］報(bào)道，奈達(dá)鉑加5-Fu 聯(lián)合放療治療食管癌患者24例(17例初治，7例復(fù)治)，初治者1年生存率和2年生存率分別為59%和39%。

3.3 結(jié)果分析與比較

因此，本研究采用奈達(dá)鉑周療聯(lián)合三維適形放療治療37例食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，療效較好，總有效率達(dá)到89.2%，1、2、3年生存率分別為 83.7%、51.3%、18.9%。本研究結(jié)果顯示奈達(dá)鉑聯(lián)合放療與順鉑相比較，不僅提高近期療效，而且進(jìn)一步改善1、2年生存率。本研究，結(jié)果顯示＜3 cm者1、2、3年生存率明顯高于直徑≥3 cm者，與陳劍等［9］報(bào)道所一致。在毒性反應(yīng)方面仍以放射性食管炎和惡心、嘔吐為主，其中Ⅲ～Ⅳ級放射性食管炎為10.8%左右，惡心、嘔吐發(fā)生率為59.5%，全部為Ⅰ～Ⅱ級，與我們前期研究［10］結(jié)果相似，本結(jié)果顯示奈達(dá)鉑聯(lián)合三維適形放射治療在提高局部控制率和改善生存率的同時(shí)，毒性反應(yīng)較輕，尤其是顯著降低胃腸道反應(yīng)。

綜上所述，針對食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，采用奈達(dá)鉑聯(lián)合三維適形放射治療技術(shù)治療食管氣管溝處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一種安全有效的方法，可以作為食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。

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