孫 宇 趙裕新 徐光明

本文回顧性分析我科2005年6月至2012年2月收治的17例直腸癌低位保肛局部復(fù)發(fā)病例的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月至2012年2月，我科共收治直腸癌患者458例，行直腸癌低位(距肛緣≤7 cm)保肛術(shù)(SPO)162例，男性86例，女性76例。年齡(55.40±12.5)歲。大體類型:隆起型18例，潰瘍型89例，浸潤(rùn)型55例。組織學(xué)分型:高分化腺癌28例，中分化腺癌97例，低分化腺癌15例，黏液腺癌22例。臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)按中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)制定的“中下段直腸癌外科治療規(guī)范(草案)”［1］。Dukes分期:A期34例，B期62例，C期40例，D期26例。術(shù)后局部復(fù)發(fā)17例，男性11例，女性6例。吻合口復(fù)發(fā)12例，吻合口周圍組織、盆壁及前列腺?gòu)?fù)發(fā)3例，子宮附件、陰道浸潤(rùn)復(fù)發(fā)2例。復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后8～22個(gè)月。

1.2 確診方法

17例通過術(shù)后隨訪和體格檢查發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。有便血、排便性狀改變、會(huì)陰部疼痛、盆腔腫塊、排尿困難、下肢水腫，均考慮局部復(fù)發(fā)。肛門指檢、直腸鏡、陰道鏡及腸腔內(nèi)超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)吻合口及周圍組織局部復(fù)發(fā)，CT、MRI和PET-CT檢查敏感性、特異性和精確性高。17例均發(fā)現(xiàn)盆腔局部腫塊甚至軟組織增厚，骶骨和骨盆側(cè)面復(fù)發(fā)。腫瘤標(biāo)志物(CEA，CA199，CK20，GC-C)檢測(cè)水平增高9例。術(shù)前活檢或穿刺活檢病理檢查確診者11例。

1.3 治療方法

局部復(fù)發(fā)確診后再次行手術(shù)治療:Miles術(shù)6例，其中聯(lián)合子宮附件切除1例，聯(lián)合膀胱部分切除1例，4例行單純近端腸造口術(shù);另11例患者行盆腔會(huì)陰部放療和化療。

2 結(jié)果

本組LAP手術(shù)復(fù)發(fā)率為10.5%(17 162)，再次行手術(shù)切除復(fù)發(fā)灶6例，病灶切除率為35.3%，11例(64.7%)復(fù)發(fā)灶不能切除或大部分切除。6例復(fù)發(fā)灶切除者基本達(dá)到根治要求，術(shù)后均獲隨訪，1年生存率達(dá)75.0%，3年生存率達(dá)33.3%，有1例患者生存期超過5年。

3 討論

3.1 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)原因分析

3.1.1 直腸腫瘤近、遠(yuǎn)端切緣的影響 在直腸癌手術(shù)中，近端切緣因有足夠可切除腸管而很容易滿足切緣陰性的要求，而遠(yuǎn)端切緣距離始終是避免局部復(fù)發(fā)要關(guān)注的重要問題。目前臨床對(duì)直腸癌病灶邊緣距肛緣距離的判定已統(tǒng)一為依靠硬質(zhì)直腸鏡檢查確定。腫瘤遠(yuǎn)端直腸至少切除5 cm的概念已經(jīng)被否認(rèn)，大量資料表明，除非遠(yuǎn)端切緣陽性(殘留)，遠(yuǎn)切端長(zhǎng)度不是局部復(fù)發(fā)的重要因素。當(dāng)前認(rèn)為遠(yuǎn)切長(zhǎng)度≥2 cm已足夠［2］。衛(wèi)生部2010年版診治規(guī)范要求切除原發(fā)腫瘤并保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm。下段直腸癌(距肛門5 cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤2 cm，建議術(shù)中冰凍病理檢查，以證實(shí)切緣陰性。本組病例中，每例遠(yuǎn)端腸管切除長(zhǎng)度均2 cm，符合規(guī)范要求，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的原因是術(shù)中過分牽拉直腸腸管，以利于遠(yuǎn)端腸管閉合器閉合，從而使實(shí)際切緣＜2 cm，腸管斷端有微小癌灶殘留。術(shù)中行冰凍病理檢查未能取到殘留腫瘤組織，致術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)。韓曉燕等研究結(jié)果表明，直腸癌沿腸壁內(nèi)逆向(肛側(cè))浸潤(rùn)距離平均2.5 cm，特殊類型者(如黏液腺癌)可達(dá)4.0 cm［3］。許多學(xué)者主張遵循3 cm原則，特殊類型5 cm原則［4］。我們也注意到，吻合口復(fù)發(fā)是中低位直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)主要類型。直腸癌組織細(xì)胞學(xué)分型中，分化差的腫瘤，容易沿直腸腸壁組織向下浸潤(rùn)，超過直腸腫塊下方2 cm以上，這種情況下的低位保肛，會(huì)造成吻合口腫瘤復(fù)發(fā)。因此分化差和Dukes C2期時(shí)不適應(yīng)LAP。吻合口殘余腫瘤時(shí)，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率增高，盆腔放置雙套管沖洗保守治療，吻合口瘺基本不能治愈，病期延長(zhǎng)，此時(shí)應(yīng)注意腫瘤早期復(fù)發(fā)，盡早行根治術(shù)(Miles術(shù))［5］。切豈結(jié)腸近端造口后，盆腔腫瘤復(fù)發(fā)后而廣泛轉(zhuǎn)移。

3.1.2 腫瘤環(huán)周切緣的影響 1986年Quirke認(rèn)為環(huán)周切緣(cirumferentialresection margin，CRM)陽性患者直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，已經(jīng)得到大家認(rèn)可。凡距切緣＜1 mm的直腸系膜內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞，即可判斷為環(huán)周切緣陽性。1982年英國(guó) Heald教授［6］研究發(fā)現(xiàn)直腸系膜中可以存在癌灶，但可無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并提出TME。TME的重要意義在于保證系膜完整地切除，術(shù)中只要保持了骶前和直腸之間正確的平面與間隙，完整切除了直腸系膜內(nèi)腫瘤病灶及其附屬的脈管淋巴結(jié)與脂肪組織，保護(hù)好側(cè)韌帶、骶前神經(jīng)，完全可以達(dá)到單憑手術(shù)治愈的目標(biāo)。通過對(duì)TME原則手術(shù)的中下段直腸癌患者的研究，Boyle等［7］將局部復(fù)發(fā)形式分4種:中央型;骶骨型;骨盆側(cè)面型;混合型。因而術(shù)后病理報(bào)告環(huán)周切緣陰性，在保肛手術(shù)選擇中至關(guān)重要?；仡櫺圆±韴?bào)告分析發(fā)現(xiàn):5例直腸周圍組織復(fù)發(fā)，直腸環(huán)周切緣1 mm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。局部復(fù)發(fā)病例仍然存在，與環(huán)周切緣陽性相關(guān)。我們也發(fā)現(xiàn)直腸系膜內(nèi)腫瘤病灶，向直腸遠(yuǎn)端方向轉(zhuǎn)移比腸壁內(nèi)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)，超過2 cm。腸管切除2 cm時(shí)，切緣陰性，但直腸系膜切除2 cm，會(huì)造成腫瘤系膜內(nèi)殘余復(fù)發(fā)，系膜切除范圍應(yīng)5 cm。LAP的直腸系膜遠(yuǎn)端應(yīng)完整切除至肛提肌處，吻合口在肛提肌內(nèi)或肛管處。

3.1.3 直腸周圍淋巴結(jié)清掃不徹底的影響 直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律指出，直腸癌原發(fā)部位不同，存在上、側(cè)、下三方轉(zhuǎn)移途徑，上方及側(cè)方(Ⅲ站)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率占11%左右［8］，其中T3期患者的轉(zhuǎn)移率為13.5%，T4期為29%［9］，其轉(zhuǎn)移以癌旁淋巴結(jié)為主，與腫瘤大體類型，分化程度，浸潤(rùn)深度相關(guān)。本組局部復(fù)發(fā)病例中有8例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，其中4例無其他部位復(fù)發(fā)，分析原因與側(cè)方淋巴結(jié)、膀胱、子宮附件周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未作清掃或清掃不徹底有關(guān)。側(cè)方淋巴結(jié)清掃的外科技術(shù)要求很高，其盆腔清掃范圍在ABC層次。A是自直腸筋膜臟層進(jìn)行分離，B是腎筋膜前葉延續(xù)的，膀胱下筋膜內(nèi)側(cè)骨盆神經(jīng)叢和髂血管之間，C是髂內(nèi)血管和盆壁及閉孔筋膜之間。由于術(shù)野出血影響，難以完全清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。雖然擴(kuò)大根治術(shù)可以降低局部復(fù)發(fā)率，但是由于中下段直腸癌患者常規(guī)行擴(kuò)大根治術(shù)后可有40%～70%排尿障礙與60%～80%性功能障礙，只有10%～20%患者受益，況且目前臨床上仍以中晚期病變?yōu)橹?占70%以上)，擴(kuò)大根治術(shù)是否可以讓手術(shù)更徹底、遺漏病變更低目前尚無令人信服的資料［10］。我們也認(rèn)為直腸癌是全身性疾病，擴(kuò)大切除范圍仍是局部治療，規(guī)范性手術(shù)在內(nèi)的綜合治療才是根本措施。值得注意的是，直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常規(guī)病理檢查陰性的淋巴結(jié)仍1/4仍存在微轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步證實(shí)淋巴結(jié)清掃的重要性［11］。

3.2 直腸癌局部復(fù)發(fā)的手術(shù)治療

由于局部復(fù)發(fā)的直腸癌預(yù)后不良，非手術(shù)治療生存期短，5年生存率＜5%［12］。直腸周圍的解剖學(xué)特點(diǎn)，即周圍器官合并切除對(duì)機(jī)體重要功能影響較小，為復(fù)發(fā)病例手術(shù)治療提供了條件。故許多學(xué)者提倡對(duì)沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)直腸癌患者，只要全身狀態(tài)允許，應(yīng)采取積極手術(shù)治療，這樣既可以切除復(fù)發(fā)病變，少數(shù)病例甚至可以達(dá)到根治程度，還可以使部分患者減輕腫瘤負(fù)荷，為放療及化療創(chuàng)造條件，使部分患者獲得長(zhǎng)期生存。Saito報(bào)道復(fù)發(fā)者的切除率為79%，5年生存率可達(dá)31%，對(duì)有選擇的患者還可獲得良好的長(zhǎng)期生存率［13］。本組病例17例局部復(fù)發(fā)病例中有6例行病灶切除，切除率35.29%，復(fù)發(fā)灶不能切除或大部切除11例占64.70%，6例復(fù)發(fā)灶切除者中基本達(dá)到臨床根治要求。術(shù)后1年存活率達(dá)75.0%，3年存活率達(dá)33.3%，已有1例患者生存期超過5年。本組病例中我們對(duì)原行Dixon術(shù)復(fù)發(fā)的6例患者改行Miles術(shù)，達(dá)到R0 3例，R1 1例，R2 2例。其中有1例腫瘤侵犯子宮附件者予聯(lián)合子宮及一側(cè)附件切除，有1例侵犯膀胱底部的行聯(lián)合膀胱部分切除。我們認(rèn)為，當(dāng)腫瘤侵犯周圍器官如子宮，膀胱等，可考慮行后盆腔臟器或全盆腔臟器切除手術(shù)的擴(kuò)大切除術(shù)，以根治性切除復(fù)發(fā)腫瘤周圍至少1個(gè)受侵犯的器官，如膀胱、前列腺、子宮、陰道 尿道、輸尿管、髂血管、小腸 、卵巢 、輸卵管和骶骨等［14］，但術(shù)后并發(fā)癥多，腫瘤標(biāo)志物高的患者預(yù)后差。

綜上所述，我們認(rèn)為1個(gè)成功的Dixon手術(shù)，必須遵循TME原則，根據(jù)患者具體情況如病期病理等，嚴(yán)格掌握保肛手術(shù)指征，做到治愈疾病與保全功能互相兼顧，遵循根治第一、生存質(zhì)量第二原則。早期發(fā)現(xiàn)是提高復(fù)發(fā)患者療效的關(guān)鍵。一旦確診復(fù)發(fā)，只要患者全身狀況及局部條件允許，均應(yīng)積極采取以手術(shù)治療為主的綜合治療，以延長(zhǎng)生存期。

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