楊 華 陳建華 羅永忠 文曉萍 王 偉 周 輝

淋巴瘤累及肺部在臨床上較為常見，大多數(shù)為其他部位的淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移擴散所致，占25%～40%，但原發(fā)于肺的淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma，PPL)非常少見，僅占肺內(nèi)原發(fā)腫瘤的0.5%，淋巴瘤的1.0%［1］。限于病例數(shù)的限制，目前臨床上對PPL的認識尚不足，容易將其與肺癌弄混，容易誤診。本研究回顧性分析了我院1993年1月-2012年3月收治的11例肺內(nèi)淋巴瘤患者的診治情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

收集了湖南省腫瘤醫(yī)院1993年1月-2012年3月收治的11例原發(fā)性肺內(nèi)淋巴瘤病例。所有病例符合以下入選標(biāo)準(zhǔn):①取得肺部組織病理標(biāo)本，有明確的病理診斷結(jié)果;②有完整的臨床資料，包括影像學(xué)檢查(胸部CT)資料，治療經(jīng)過及隨訪信息?；仡櫺苑治?1例患者的臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)、治療及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

11例中男性7例，女性4例;中位年齡49歲(16～61歲)。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽(9例)，咳痰(7例)，發(fā)熱(3例)，氣促(3例)，胸部疼痛(5例)，胸悶(3例)，體重減輕(4例)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

胸部CT檢查11例肺部均有腫塊影，邊緣毛糙，不光整;6例腫塊周圍可見斑片狀，小結(jié)節(jié)樣陰影;5例伴有阻塞性炎癥;2例可見支氣管狹窄。

2.3 病理類型及分期

11例中2例為霍奇金淋巴瘤，9例為非霍奇金淋巴瘤。2例霍奇金淋巴瘤中1例為結(jié)節(jié)硬化型，1例為混合細胞性。9例非霍奇金淋巴瘤中4例為彌漫性B細胞性，4例為彌漫性T細胞性，1例未分型。分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期4例，Ⅳ期4例。

2.4 治療方法

2例霍奇金淋巴瘤患者接受了ABVD方案(阿霉素、博萊霉素、長春堿、達卡巴嗪)或MOPP方案(氮芥、長春新堿、甲基芐肼、潑尼松)化療，或者兩者交替執(zhí)行。9例非霍奇金淋巴瘤患者中6例患者化療的同時接受了放療，3例接受了單純化療?；煼桨笧镃HOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松)，CBVDP(環(huán)磷酰胺、博萊霉素、長春堿、達卡巴嗪、潑尼松)，有1例患者因第1次入院誤診為小細胞肺癌予以1個周期EC方案(依托泊苷，卡鉑)化療，后病理及免疫組化的結(jié)果顯示為非霍奇金淋巴瘤，改方案為R-CHOP。放射野多為腫塊野，肺門野，縱膈野三野照射，劑量在32～63 Gy之間。

2.5 預(yù)后

11例患者均隨訪至2012年3月，隨訪時間為13.2～102個月，其中1例因各種因素造成失訪，總隨訪率達到90.9%。10例隨訪患者的總生存期為15～102個月(中位生存期為84.5個月)。

10例患者的5年總生存率為69.8%。根據(jù)原發(fā)性肺淋巴瘤的病理類型不同，對于2例霍奇金淋巴瘤患者及9例非霍奇金淋巴瘤患者進行生存分析比較，2組患者的5年總生存率分別為75.0%和52.6%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.035)。

3 討論

目前臨床上對原發(fā)性肺內(nèi)淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma，PPL)認識不足。目前將PPL定義為克隆性淋巴增殖性疾病，累及一側(cè)或雙側(cè)肺臟的肺實質(zhì)和(或)支氣管，同時在診斷時或診斷后的3個月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病灶的肺外組織侵犯［2］。其疾病性質(zhì)、診療及預(yù)后存在著自身的特點。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，PPL占原發(fā)于結(jié)外淋巴瘤病例總數(shù)的3%～4%，占淋巴瘤總病例的1%以下［2-3］。本組11例患者均為原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤，符合Cordier等［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①影像學(xué)上顯示肺、支氣管受累，但未見縱膈淋巴結(jié)腫大;②以前沒有胸外淋巴瘤診斷的病史;③無肺及支氣管外其他部位的淋巴瘤或淋巴細胞性白血病的證據(jù);④發(fā)病后3個月仍未出現(xiàn)胸外淋巴瘤的征象。PPL極少發(fā)生在30歲以下者，發(fā)病高峰多在60～80歲，男性略多于女性［5］。本研究患者中最小年齡的是16歲，中位年齡是49歲，具體的原發(fā)性肺內(nèi)淋巴瘤高發(fā)年齡還需要通過大宗臨床病例去分析，總之，中老年屬于高發(fā)人群。

PPL的臨床表現(xiàn)無特異性，常見的臨床表現(xiàn)為咳嗽，咳痰，發(fā)熱，氣促等，與原發(fā)于肺部的其他疾患，如肺炎，支氣管肺癌的臨床表現(xiàn)無明顯差異，容易造成誤診。本研究中11例臨床表現(xiàn)咳嗽(9例)，咳痰(7例)，發(fā)熱(3例)，氣促(3例)，胸部疼痛(5例)，胸悶(3例)，體重減輕(4例)。這與國內(nèi)其他研究者的研究一致［6-8］。

在影像學(xué)表現(xiàn)上，PPL的特異性亦較低，大多數(shù)為肺內(nèi)腫塊，邊緣毛躁，周圍可伴有斑片影或結(jié)節(jié)影。Wisliez等［9］認為病灶內(nèi)充氣支氣管影是其特征性表現(xiàn)。其他少見影像學(xué)表現(xiàn)還包括胸腔積液及空洞等。本研究中11例肺部均有腫塊影，邊緣毛糙，不光整，6例腫塊周圍可見斑片狀，小結(jié)節(jié)樣陰影，5例伴有阻塞性炎癥，2例可見支氣管狹窄。影像學(xué)上也無特異性。因此PPL在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)上極易與原發(fā)性肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核等疾病相混淆，病理學(xué)檢查是鑒別PPL與其他肺部疾病的重要方法。

病理類型上，本研究11例病例中，其中霍奇金淋巴瘤2例，9例為非霍奇金淋巴瘤(B細胞性4例，T細胞性4例，1例未分型)。PPL中非霍奇金淋巴瘤更常見。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)PPL以低度惡性的黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(mucosa-as-sociated lymphoid tissue lymphoma，MALTL)常見，Arnaoutakis 等［10］認為正常組織并不存在MALT，但可通過一些抗原的長期刺激如吸煙、感染及自身免疫性疾病后天獲得并發(fā)展成肺MALT淋巴瘤。其他病理類型的PPL如套細胞淋巴瘤、T細胞淋巴瘤、肺血管內(nèi)淋巴瘤等則極少見，在某些研究者的個案報道中可以看到［11-12］。

目前大多數(shù)學(xué)者認為手術(shù)是PPL的首選治療方法，Kawashima等［13］認為對于局限于胸腔內(nèi)的 PPL，患者若能耐受手術(shù)，盡量以手術(shù)為主。本研究中4例患者已達Ⅳ期，失去手術(shù)機會，其他病例也未接受手術(shù)治療，以化療為主，輔以放療。本組化療方案的選擇根據(jù)病理類型，與普通淋巴瘤無區(qū)別，化療穩(wěn)定后局部予以放療。11例患者均隨訪至2012年3月，隨訪時間為13.2～102個月(中位生存期為84.5個月)。除了1名患者因各種因素造成失訪外，剩余10名患者的5年生存率為69.8%。

綜上所述，原發(fā)性肺內(nèi)淋巴瘤是一類罕見的原發(fā)于肺部的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性，病理檢查是原發(fā)性肺淋巴瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)。治療上能手術(shù)者盡量考慮手術(shù)，不能手術(shù)患者，行化療加放療，療效較好，預(yù)后較好。

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