張 偉 管 巒 殷海濤 李德春 溫翠俠 郭 林

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，最主要的癥狀是吞咽困難，約50%的患者發(fā)現時已為中晚期，5年總生存率不到10%。長期吞咽困難嚴重影響患者正常進食，造成患者全身性營養(yǎng)不良，故治療的主要目的是改善梗阻癥狀，提高患者生活質量，延長患者生存期。我院近年來對部分患者行X線下金屬支架置入術，然后帶架放療，取得較好療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2008年3月-2011年2月間在我院治療的19例中晚期食管癌患者，其中男性13例，女性6例，中位年齡為67.5歲(47～82歲)。Karnofsky評分＞70＇，所有患者均經病理檢查證實為食管鱗癌。上消化道鋇餐造影檢查:胸上段4例，胸中段10例，胸下段5例。臨床分期根據UICC食管癌TNM分期標準均為Ⅲ～Ⅳ期。食管狹窄的程度，根據吞咽困難分級標準，0級0例:能正常吞咽食物;1級2例:能吞咽部分固體食物;2級10例:半固體或流質飲食;3級6例:僅能流質飲食;4級1例:不能進流質。

1.2 方法

1.2.1 X線下金屬支架置入術 選用國產鎳鈦記憶合金網狀覆膜內支架，直徑2 cm，長度分別為6、8、10、12 cm，單或兩端呈喇叭口狀。術前半小時肌肉注射654～210 mg，噴麻咽部2～3次。透視下行球囊食管擴張術。根據術前X線鋇餐造影所確定的病變長度選擇適宜支架，一般以超出病變實際長度3～4 cm為宜。在X線透視下確定病變部位，沿導絲由推送器送至病變部位并緩慢釋放支架，輕輕拉出推送器及導絲，術后予營養(yǎng)、消炎、止痛等對癥處理，術后3～5天攝片復查。

1.2.2 放射治療方法 支架置入后1～2周給予體外放療，采用Elekta Precise醫(yī)用直線加速器進行三維適形放療(three-dimensional conformal radiotherapy，3-DCRT)，使用CT模擬定位系統(tǒng)(CT-Sim)進行定位掃描，將圖像信息傳至TPS計劃系統(tǒng)，勾畫出腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)及計劃靶區(qū)(PTV)。GTV為食管原發(fā)灶，CTV包括GTV和GTVnd+淋巴引流區(qū)，其中在GTV上下方向均放3～5 cm，左右前后方向均放0.8～1.0 cm，PTV 在 CTV 基礎上各外放 0.5 cm。通過劑量體積直方圖優(yōu)化放療計劃，靶體積內的劑量均勻度為95%的等劑量線范圍內，注意保護周圍重要器官。使用6-MV X線進行三維適形放療，5次/周，2.0 Gy/次，放療至36～40 Gy后行二次CT定位，更改放療計劃，根據腫瘤縮小情況縮野繼續(xù)放療，總劑量均為60～64 Gy/6～7周。每周查血常規(guī)1次。

1.3 療效評定

依據RECIST關于實體瘤療效評定標準，完全緩解(CR):所有靶病灶消失，無新病灶出現，且腫瘤標記物正常，至少維持4周;部分緩解(PR):靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周;病情穩(wěn)定(SD):靶病灶最大徑之和縮小未達 PR，或增大未達 PD;進展(PD):靶病灶最大徑之和至少增加≥20%及其絕對值增加至少5 mm，或出現新的病灶。CR+PR計為有效。評價患者臨床癥狀改善情況、近期療效及不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 近期療效

19例患者共置入帶膜支架21個，操作均一次性完成，未發(fā)生與操作直接相關的如消化道出血、穿孔及支架脫落等嚴重并發(fā)癥。15例患者出現輕度胸痛癥狀，數日后逐漸消失;8例患者出現反酸、呃逆等消化道癥狀，給予抑酸、止吐等對癥治療后好轉。支架置入后復查X線支架在位良好，無移位，表現為密集網狀筒形影。支架置入術后患者吞咽困難程度較前明顯好轉，吞咽困難分級全部達到2級以下，多數患者晚期仍能進流質或半流質飲食。術后1～2周開始放療，放療后復查病灶明顯退縮，其中CR 6例，PR 11例，SD 1例，PD 1例，總有效率為 89.5%(17/19)。

2.2 遠期療效

放療后隨訪24個月，每月隨訪1次，無1例失訪，隨訪率為100.0%。6個月生存率為84.2%(16/19)，其中3例死亡，4例肺轉移，2例骨轉移，1例肝轉移;12個月及24個月隨訪生存率分別為57.9%(11/19)、21.1%(4/19)。隨訪中生存者進食順利，食管造影提示支架在位良好、通暢，胸部輕度異物感，但不影響日常生活。

2.3 不良反應

放療過程中患者未出現大出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。但部分患者出現發(fā)熱及輕度進食痛，經消炎、止痛等處理后大都緩解。放療過程中10例患者出現1～2級骨髓抑制，經G-CSF等升白治療后均恢復正常范圍。

3 討論

食管癌的治療主要包括手術、放療、化療等主要手段。許多患者確診時已是中晚期，手術無法完全切除，全身化療效果也不佳，因此放療是其重要的治療方法，但單純放療緩解癥狀所需時間較長，無法短期內糾正患者飲食問題。支架置入具有起效快，維持效果好，操作方便，成功率高等特點，它可以迅速緩解梗阻癥狀，提高生活質量［1］。

本研究中，我們選擇帶膜網狀鎳鈦合金支架，其柔韌性、順應性及支撐力好，可阻止腫瘤生長，減少食管狹窄的發(fā)生，對于失去手術機會的中晚期患者，支架置入有迅速改善梗阻癥狀，維持效果好，操作方便等特點。研究結果［2-3］顯示，食管支架置入是緩解食管癌造成的惡性吞咽困難的有效方法，支架置入后70%～100%的患者吞咽困難癥狀可以得到迅速改善，提高中重度狹窄食管癌患者的生活質量。然而單純支架置入術對腫瘤沒有治療作用，遠期療效差，需結合放療抑制腫瘤細胞生長，延長其生存期。

帶架放療是1種新的聯合治療方式，對于中晚期食管癌患者來說，先置入支架緩解其梗阻癥狀，改善全身營養(yǎng)狀況，可使患者在放療過程中維持基本營養(yǎng)攝入，防止放療后組織水腫導致的管腔再狹窄，減少食管瘺的發(fā)生率。應用3-DCRT在抑制腫瘤方面較普通放射治療更精確，局部劑量更高，可明顯提高局部控制率，從而降低局部復發(fā)率，提高患者的生存率。放療后期及結束后數月引起的食管組織收縮、瘢痕形成是造成食管再狹窄的常見原因。研究顯示聯合放療患者治療期間支架在位、通暢，所有患者均按計劃完成放療，其耐受性好，未出現與治療相關的嚴重并發(fā)癥。結果顯示支架置入聯合放療可顯著改善其吞咽困難程度，延長生存期。Burstow等［4］研究則認為，食管支架置入聯合放療可以顯著提高患者的生存率，但也增加支架移位的可能性，本研究19例患者中無1例出現支架移位情況。

食管金屬支架對射線是否有影響?杜天會等［5］研究認為，金屬絲對射線的吸收率、散射率極低，故支架對放療療效的影響是極微量的。本研究所有患者均完成放療，其不良反應并未顯著增加。

綜上所述，食管支架置入聯合放療是提高患者總體療效的有效途徑。對于一些中晚期食管癌患者，帶架放療可抑制腫瘤生長，緩解梗阻癥狀，改善生活質量，延長生存期。

［1］李龍霞，王 鵬，劉秀珍.內鏡直視下置入食管支架治療食管賁門惡性狹窄55例分析〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(3):313.

［2］張 森，王 旸，余 杰，等.食管癌支架植入術后三維適形放療療效分析〔J〕.中國醫(yī)藥科學，2011，1(17):68.

［3］Sundelof M，Ringby D，Stockeld D，et al.Palliative treatment of malignant dysphagia with self-expanding metal stents:a 12-year experience〔J〕.Scand J Gastroenterol，2007，42(1):11.

［4］Burstow M，Kelly T，Panchani S，et al.Outcome of palliative esophageal stenting for malignant dysphagia:a retrospective analysis〔J〕.Diseases of the Esophagus，2009，22(6):519.

［5］杜天會，劉 志，李媛媛，等.食管金屬內支架植入治療食管良惡性狹窄的并發(fā)癥分析〔J〕.中國醫(yī)學影像技術，2002，18(3):238.