張 偉 管 巒 殷海濤 李德春 溫翠俠 郭 林

食管癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，最主要的癥狀是吞咽困難，約50%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期，5年總生存率不到10%。長(zhǎng)期吞咽困難嚴(yán)重影響患者正常進(jìn)食，造成患者全身性營(yíng)養(yǎng)不良，故治療的主要目的是改善梗阻癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期。我院近年來(lái)對(duì)部分患者行X線下金屬支架置入術(shù)，然后帶架放療，取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2008年3月-2011年2月間在我院治療的19例中晚期食管癌患者，其中男性13例，女性6例，中位年齡為67.5歲(47～82歲)。Karnofsky評(píng)分＞70＇，所有患者均經(jīng)病理檢查證實(shí)為食管鱗癌。上消化道鋇餐造影檢查:胸上段4例，胸中段10例，胸下段5例。臨床分期根據(jù)UICC食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅲ～Ⅳ期。食管狹窄的程度，根據(jù)吞咽困難分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)0例:能正常吞咽食物;1級(jí)2例:能吞咽部分固體食物;2級(jí)10例:半固體或流質(zhì)飲食;3級(jí)6例:僅能流質(zhì)飲食;4級(jí)1例:不能進(jìn)流質(zhì)。

1.2 方法

1.2.1 X線下金屬支架置入術(shù) 選用國(guó)產(chǎn)鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀覆膜內(nèi)支架，直徑2 cm，長(zhǎng)度分別為6、8、10、12 cm，單或兩端呈喇叭口狀。術(shù)前半小時(shí)肌肉注射654～210 mg，噴麻咽部2～3次。透視下行球囊食管擴(kuò)張術(shù)。根據(jù)術(shù)前X線鋇餐造影所確定的病變長(zhǎng)度選擇適宜支架，一般以超出病變實(shí)際長(zhǎng)度3～4 cm為宜。在X線透視下確定病變部位，沿導(dǎo)絲由推送器送至病變部位并緩慢釋放支架，輕輕拉出推送器及導(dǎo)絲，術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)、消炎、止痛等對(duì)癥處理，術(shù)后3～5天攝片復(fù)查。

1.2.2 放射治療方法 支架置入后1～2周給予體外放療，采用Elekta Precise醫(yī)用直線加速器進(jìn)行三維適形放療(three-dimensional conformal radiotherapy，3-DCRT)，使用CT模擬定位系統(tǒng)(CT-Sim)進(jìn)行定位掃描，將圖像信息傳至TPS計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫(huà)出腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)及計(jì)劃靶區(qū)(PTV)。GTV為食管原發(fā)灶，CTV包括GTV和GTVnd+淋巴引流區(qū)，其中在GTV上下方向均放3～5 cm，左右前后方向均放0.8～1.0 cm，PTV 在 CTV 基礎(chǔ)上各外放 0.5 cm。通過(guò)劑量體積直方圖優(yōu)化放療計(jì)劃，靶體積內(nèi)的劑量均勻度為95%的等劑量線范圍內(nèi)，注意保護(hù)周?chē)匾鞴?。使?-MV X線進(jìn)行三維適形放療，5次/周，2.0 Gy/次，放療至36～40 Gy后行二次CT定位，更改放療計(jì)劃，根據(jù)腫瘤縮小情況縮野繼續(xù)放療，總劑量均為60～64 Gy/6～7周。每周查血常規(guī)1次。

1.3 療效評(píng)定

依據(jù)RECIST關(guān)于實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解(CR):所有靶病灶消失，無(wú)新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)記物正常，至少維持4周;部分緩解(PR):靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周;病情穩(wěn)定(SD):靶病灶最大徑之和縮小未達(dá) PR，或增大未達(dá) PD;進(jìn)展(PD):靶病灶最大徑之和至少增加≥20%及其絕對(duì)值增加至少5 mm，或出現(xiàn)新的病灶。CR+PR計(jì)為有效。評(píng)價(jià)患者臨床癥狀改善情況、近期療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

19例患者共置入帶膜支架21個(gè)，操作均一次性完成，未發(fā)生與操作直接相關(guān)的如消化道出血、穿孔及支架脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。15例患者出現(xiàn)輕度胸痛癥狀，數(shù)日后逐漸消失;8例患者出現(xiàn)反酸、呃逆等消化道癥狀，給予抑酸、止吐等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。支架置入后復(fù)查X線支架在位良好，無(wú)移位，表現(xiàn)為密集網(wǎng)狀筒形影。支架置入術(shù)后患者吞咽困難程度較前明顯好轉(zhuǎn)，吞咽困難分級(jí)全部達(dá)到2級(jí)以下，多數(shù)患者晚期仍能進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。術(shù)后1～2周開(kāi)始放療，放療后復(fù)查病灶明顯退縮，其中CR 6例，PR 11例，SD 1例，PD 1例，總有效率為 89.5%(17/19)。

2.2 遠(yuǎn)期療效

放療后隨訪24個(gè)月，每月隨訪1次，無(wú)1例失訪，隨訪率為100.0%。6個(gè)月生存率為84.2%(16/19)，其中3例死亡，4例肺轉(zhuǎn)移，2例骨轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移;12個(gè)月及24個(gè)月隨訪生存率分別為57.9%(11/19)、21.1%(4/19)。隨訪中生存者進(jìn)食順利，食管造影提示支架在位良好、通暢，胸部輕度異物感，但不影響日常生活。

2.3 不良反應(yīng)

放療過(guò)程中患者未出現(xiàn)大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。但部分患者出現(xiàn)發(fā)熱及輕度進(jìn)食痛，經(jīng)消炎、止痛等處理后大都緩解。放療過(guò)程中10例患者出現(xiàn)1～2級(jí)骨髓抑制，經(jīng)G-CSF等升白治療后均恢復(fù)正常范圍。

3 討論

食管癌的治療主要包括手術(shù)、放療、化療等主要手段。許多患者確診時(shí)已是中晚期，手術(shù)無(wú)法完全切除，全身化療效果也不佳，因此放療是其重要的治療方法，但單純放療緩解癥狀所需時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)法短期內(nèi)糾正患者飲食問(wèn)題。支架置入具有起效快，維持效果好，操作方便，成功率高等特點(diǎn)，它可以迅速緩解梗阻癥狀，提高生活質(zhì)量［1］。

本研究中，我們選擇帶膜網(wǎng)狀鎳鈦合金支架，其柔韌性、順應(yīng)性及支撐力好，可阻止腫瘤生長(zhǎng)，減少食管狹窄的發(fā)生，對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期患者，支架置入有迅速改善梗阻癥狀，維持效果好，操作方便等特點(diǎn)。研究結(jié)果［2-3］顯示，食管支架置入是緩解食管癌造成的惡性吞咽困難的有效方法，支架置入后70%～100%的患者吞咽困難癥狀可以得到迅速改善，提高中重度狹窄食管癌患者的生活質(zhì)量。然而單純支架置入術(shù)對(duì)腫瘤沒(méi)有治療作用，遠(yuǎn)期療效差，需結(jié)合放療抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，延長(zhǎng)其生存期。

帶架放療是1種新的聯(lián)合治療方式，對(duì)于中晚期食管癌患者來(lái)說(shuō)，先置入支架緩解其梗阻癥狀，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，可使患者在放療過(guò)程中維持基本營(yíng)養(yǎng)攝入，防止放療后組織水腫導(dǎo)致的管腔再狹窄，減少食管瘺的發(fā)生率。應(yīng)用3-DCRT在抑制腫瘤方面較普通放射治療更精確，局部劑量更高，可明顯提高局部控制率，從而降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率。放療后期及結(jié)束后數(shù)月引起的食管組織收縮、瘢痕形成是造成食管再狹窄的常見(jiàn)原因。研究顯示聯(lián)合放療患者治療期間支架在位、通暢，所有患者均按計(jì)劃完成放療，其耐受性好，未出現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)果顯示支架置入聯(lián)合放療可顯著改善其吞咽困難程度，延長(zhǎng)生存期。Burstow等［4］研究則認(rèn)為，食管支架置入聯(lián)合放療可以顯著提高患者的生存率，但也增加支架移位的可能性，本研究19例患者中無(wú)1例出現(xiàn)支架移位情況。

食管金屬支架對(duì)射線是否有影響?杜天會(huì)等［5］研究認(rèn)為，金屬絲對(duì)射線的吸收率、散射率極低，故支架對(duì)放療療效的影響是極微量的。本研究所有患者均完成放療，其不良反應(yīng)并未顯著增加。

綜上所述，食管支架置入聯(lián)合放療是提高患者總體療效的有效途徑。對(duì)于一些中晚期食管癌患者，帶架放療可抑制腫瘤生長(zhǎng)，緩解梗阻癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

［1］李龍霞，王 鵬，劉秀珍.內(nèi)鏡直視下置入食管支架治療食管賁門(mén)惡性狹窄55例分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2011，26(3):313.

［2］張 森，王 旸，余 杰，等.食管癌支架植入術(shù)后三維適形放療療效分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(17):68.

［3］Sundelof M，Ringby D，Stockeld D，et al.Palliative treatment of malignant dysphagia with self-expanding metal stents:a 12-year experience〔J〕.Scand J Gastroenterol，2007，42(1):11.

［4］Burstow M，Kelly T，Panchani S，et al.Outcome of palliative esophageal stenting for malignant dysphagia:a retrospective analysis〔J〕.Diseases of the Esophagus，2009，22(6):519.

［5］杜天會(huì)，劉 志，李媛媛，等.食管金屬內(nèi)支架植入治療食管良惡性狹窄的并發(fā)癥分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18(3):238.