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        支架置入聯(lián)合三維適形放療治療中晚期食管癌19例療效觀察

        2013-04-07 07:21:47殷海濤李德春溫翠俠
        實(shí)用癌癥雜志 2013年6期
        關(guān)鍵詞:生存期食管癌生存率

        張 偉 管 巒 殷海濤 李德春 溫翠俠 郭 林

        食管癌是臨床常見的惡性腫瘤之一,最主要的癥狀是吞咽困難,約50%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期,5年總生存率不到10%。長(zhǎng)期吞咽困難嚴(yán)重影響患者正常進(jìn)食,造成患者全身性營(yíng)養(yǎng)不良,故治療的主要目的是改善梗阻癥狀,提高患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)患者生存期。我院近年來對(duì)部分患者行X線下金屬支架置入術(shù),然后帶架放療,取得較好療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇自2008年3月-2011年2月間在我院治療的19例中晚期食管癌患者,其中男性13例,女性6例,中位年齡為67.5歲(47~82歲)。Karnofsky評(píng)分>70',所有患者均經(jīng)病理檢查證實(shí)為食管鱗癌。上消化道鋇餐造影檢查:胸上段4例,胸中段10例,胸下段5例。臨床分期根據(jù)UICC食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅲ~Ⅳ期。食管狹窄的程度,根據(jù)吞咽困難分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),0級(jí)0例:能正常吞咽食物;1級(jí)2例:能吞咽部分固體食物;2級(jí)10例:半固體或流質(zhì)飲食;3級(jí)6例:僅能流質(zhì)飲食;4級(jí)1例:不能進(jìn)流質(zhì)。

        1.2 方法

        1.2.1 X線下金屬支架置入術(shù) 選用國(guó)產(chǎn)鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀覆膜內(nèi)支架,直徑2 cm,長(zhǎng)度分別為6、8、10、12 cm,單或兩端呈喇叭口狀。術(shù)前半小時(shí)肌肉注射654~210 mg,噴麻咽部2~3次。透視下行球囊食管擴(kuò)張術(shù)。根據(jù)術(shù)前X線鋇餐造影所確定的病變長(zhǎng)度選擇適宜支架,一般以超出病變實(shí)際長(zhǎng)度3~4 cm為宜。在X線透視下確定病變部位,沿導(dǎo)絲由推送器送至病變部位并緩慢釋放支架,輕輕拉出推送器及導(dǎo)絲,術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)、消炎、止痛等對(duì)癥處理,術(shù)后3~5天攝片復(fù)查。

        1.2.2 放射治療方法 支架置入后1~2周給予體外放療,采用Elekta Precise醫(yī)用直線加速器進(jìn)行三維適形放療(three-dimensional conformal radiotherapy,3-DCRT),使用CT模擬定位系統(tǒng)(CT-Sim)進(jìn)行定位掃描,將圖像信息傳至TPS計(jì)劃系統(tǒng),勾畫出腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)及計(jì)劃靶區(qū)(PTV)。GTV為食管原發(fā)灶,CTV包括GTV和GTVnd+淋巴引流區(qū),其中在GTV上下方向均放3~5 cm,左右前后方向均放0.8~1.0 cm,PTV 在 CTV 基礎(chǔ)上各外放 0.5 cm。通過劑量體積直方圖優(yōu)化放療計(jì)劃,靶體積內(nèi)的劑量均勻度為95%的等劑量線范圍內(nèi),注意保護(hù)周圍重要器官。使用6-MV X線進(jìn)行三維適形放療,5次/周,2.0 Gy/次,放療至36~40 Gy后行二次CT定位,更改放療計(jì)劃,根據(jù)腫瘤縮小情況縮野繼續(xù)放療,總劑量均為60~64 Gy/6~7周。每周查血常規(guī)1次。

        1.3 療效評(píng)定

        依據(jù)RECIST關(guān)于實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),完全緩解(CR):所有靶病灶消失,無新病灶出現(xiàn),且腫瘤標(biāo)記物正常,至少維持4周;部分緩解(PR):靶病灶最大徑之和減少≥30%,至少維持4周;病情穩(wěn)定(SD):靶病灶最大徑之和縮小未達(dá) PR,或增大未達(dá) PD;進(jìn)展(PD):靶病灶最大徑之和至少增加≥20%及其絕對(duì)值增加至少5 mm,或出現(xiàn)新的病灶。CR+PR計(jì)為有效。評(píng)價(jià)患者臨床癥狀改善情況、近期療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

        2 結(jié)果

        2.1 近期療效

        19例患者共置入帶膜支架21個(gè),操作均一次性完成,未發(fā)生與操作直接相關(guān)的如消化道出血、穿孔及支架脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。15例患者出現(xiàn)輕度胸痛癥狀,數(shù)日后逐漸消失;8例患者出現(xiàn)反酸、呃逆等消化道癥狀,給予抑酸、止吐等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。支架置入后復(fù)查X線支架在位良好,無移位,表現(xiàn)為密集網(wǎng)狀筒形影。支架置入術(shù)后患者吞咽困難程度較前明顯好轉(zhuǎn),吞咽困難分級(jí)全部達(dá)到2級(jí)以下,多數(shù)患者晚期仍能進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。術(shù)后1~2周開始放療,放療后復(fù)查病灶明顯退縮,其中CR 6例,PR 11例,SD 1例,PD 1例,總有效率為 89.5%(17/19)。

        2.2 遠(yuǎn)期療效

        放療后隨訪24個(gè)月,每月隨訪1次,無1例失訪,隨訪率為100.0%。6個(gè)月生存率為84.2%(16/19),其中3例死亡,4例肺轉(zhuǎn)移,2例骨轉(zhuǎn)移,1例肝轉(zhuǎn)移;12個(gè)月及24個(gè)月隨訪生存率分別為57.9%(11/19)、21.1%(4/19)。隨訪中生存者進(jìn)食順利,食管造影提示支架在位良好、通暢,胸部輕度異物感,但不影響日常生活。

        2.3 不良反應(yīng)

        放療過程中患者未出現(xiàn)大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。但部分患者出現(xiàn)發(fā)熱及輕度進(jìn)食痛,經(jīng)消炎、止痛等處理后大都緩解。放療過程中10例患者出現(xiàn)1~2級(jí)骨髓抑制,經(jīng)G-CSF等升白治療后均恢復(fù)正常范圍。

        3 討論

        食管癌的治療主要包括手術(shù)、放療、化療等主要手段。許多患者確診時(shí)已是中晚期,手術(shù)無法完全切除,全身化療效果也不佳,因此放療是其重要的治療方法,但單純放療緩解癥狀所需時(shí)間較長(zhǎng),無法短期內(nèi)糾正患者飲食問題。支架置入具有起效快,維持效果好,操作方便,成功率高等特點(diǎn),它可以迅速緩解梗阻癥狀,提高生活質(zhì)量[1]。

        本研究中,我們選擇帶膜網(wǎng)狀鎳鈦合金支架,其柔韌性、順應(yīng)性及支撐力好,可阻止腫瘤生長(zhǎng),減少食管狹窄的發(fā)生,對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期患者,支架置入有迅速改善梗阻癥狀,維持效果好,操作方便等特點(diǎn)。研究結(jié)果[2-3]顯示,食管支架置入是緩解食管癌造成的惡性吞咽困難的有效方法,支架置入后70%~100%的患者吞咽困難癥狀可以得到迅速改善,提高中重度狹窄食管癌患者的生活質(zhì)量。然而單純支架置入術(shù)對(duì)腫瘤沒有治療作用,遠(yuǎn)期療效差,需結(jié)合放療抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng),延長(zhǎng)其生存期。

        帶架放療是1種新的聯(lián)合治療方式,對(duì)于中晚期食管癌患者來說,先置入支架緩解其梗阻癥狀,改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況,可使患者在放療過程中維持基本營(yíng)養(yǎng)攝入,防止放療后組織水腫導(dǎo)致的管腔再狹窄,減少食管瘺的發(fā)生率。應(yīng)用3-DCRT在抑制腫瘤方面較普通放射治療更精確,局部劑量更高,可明顯提高局部控制率,從而降低局部復(fù)發(fā)率,提高患者的生存率。放療后期及結(jié)束后數(shù)月引起的食管組織收縮、瘢痕形成是造成食管再狹窄的常見原因。研究顯示聯(lián)合放療患者治療期間支架在位、通暢,所有患者均按計(jì)劃完成放療,其耐受性好,未出現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)果顯示支架置入聯(lián)合放療可顯著改善其吞咽困難程度,延長(zhǎng)生存期。Burstow等[4]研究則認(rèn)為,食管支架置入聯(lián)合放療可以顯著提高患者的生存率,但也增加支架移位的可能性,本研究19例患者中無1例出現(xiàn)支架移位情況。

        食管金屬支架對(duì)射線是否有影響?杜天會(huì)等[5]研究認(rèn)為,金屬絲對(duì)射線的吸收率、散射率極低,故支架對(duì)放療療效的影響是極微量的。本研究所有患者均完成放療,其不良反應(yīng)并未顯著增加。

        綜上所述,食管支架置入聯(lián)合放療是提高患者總體療效的有效途徑。對(duì)于一些中晚期食管癌患者,帶架放療可抑制腫瘤生長(zhǎng),緩解梗阻癥狀,改善生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。

        [1]李龍霞,王 鵬,劉秀珍.內(nèi)鏡直視下置入食管支架治療食管賁門惡性狹窄55例分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2011,26(3):313.

        [2]張 森,王 旸,余 杰,等.食管癌支架植入術(shù)后三維適形放療療效分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2011,1(17):68.

        [3]Sundelof M,Ringby D,Stockeld D,et al.Palliative treatment of malignant dysphagia with self-expanding metal stents:a 12-year experience〔J〕.Scand J Gastroenterol,2007,42(1):11.

        [4]Burstow M,Kelly T,Panchani S,et al.Outcome of palliative esophageal stenting for malignant dysphagia:a retrospective analysis〔J〕.Diseases of the Esophagus,2009,22(6):519.

        [5]杜天會(huì),劉 志,李媛媛,等.食管金屬內(nèi)支架植入治療食管良惡性狹窄的并發(fā)癥分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2002,18(3):238.

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