孫 宏

安徽省蕪湖市第五人民醫(yī)院普外科，安徽 蕪湖 241000

隨著我國經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，因交通事故、建筑工傷、意外傷害等原因引起的損傷逐年增加，以腹部閉合性損傷臨床最常見，繼腦外傷、胸外傷之后第三位致死原因，死亡率高達(dá)15%～25%[1]，給社會、家庭造成較大損失和痛苦。我院從2005年01月至2012年06月收治腹部閉合性損傷患者83例，現(xiàn)對其臨床資料及診治特點總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組83例，男性75例，女性8例；年齡16～69歲，平均40.1歲。損傷原因：交通事故傷47例，高空墜落傷17例，摔傷10例，其他9例。外傷到就診時間20分鐘～14小時。

1.2 損傷種類 脾破裂56例，肝破裂13例，小腸破裂6例，結(jié)腸破裂2例，肝破裂合并脾破裂2例，胰腺損傷2例，腸系膜損傷1例，十二指腸合并下腔靜脈損傷1例；合并胸部、顱腦、四肢、骨盆、胸腰椎骨折及腎挫傷等58例次：胸腹聯(lián)合傷23例（含13例肋骨骨折及多發(fā)性肋骨骨折），出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難、血氣胸；合并顱腦損傷8例，頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙，其中2例昏迷；合并四肢、骨盆骨折15例，合并腎挫傷伴血尿12例；28例面色蒼白、四肢厥冷、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、心率加快、血壓明顯下降等休克表現(xiàn)。

1.3 臨床表現(xiàn) 入院時主要臨床表現(xiàn)：腹痛59例，腹痛伴腹脹14例，腹脹2例，惡心、嘔吐5例，意識喪失3例；氣急、心慌、胸悶等。體征：腹部均有不同程度壓痛、反跳痛和肌緊張。輔助檢查：腹腔穿刺75例，陽性率97%（73/75），腹部CT檢查47例，陽性率87%（41/47），B超檢查74例，陽性率92%（68/74），本組83例腹部閉合性損傷均經(jīng)急診手術(shù)治療。

1.4 治療方法 83例腹部閉合性損傷患者，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，在積極抗休克治療的基礎(chǔ)上，施行急診剖腹探查術(shù)；56例行脾切除術(shù)，10例行肝破例修補(bǔ)術(shù)，2例廣泛肝破裂給予紗布塊填塞，1例行不規(guī)則右半肝切除術(shù)，2例行小腸破裂單純修補(bǔ)術(shù)，4例行小腸部分切除術(shù)，2例行結(jié)腸破裂造口術(shù)，2例行胰腺損傷修補(bǔ)術(shù)，1例行腸系膜破裂修補(bǔ)術(shù)，1例行十二指腸合并下腔靜脈破裂修補(bǔ)術(shù)。其他部位合并性損傷，根據(jù)患者實際情況，作了相應(yīng)的手術(shù)處理，患者得到合理有效的治療。

2 結(jié) 果

本組83例均施行手術(shù)治療，痊愈78例（94%），死亡5例（6%）。并發(fā)癥10例（12%）：切口感染5例，肺部感染2例，切口裂開1例，胰瘺1例，急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）1例，均作了相應(yīng)的處理后痊愈。死亡原因：2例死于嚴(yán)重肝破裂合并脾破裂大出血休克，2例死于廣泛肝破裂大出血休克，1例死于多器官功能障礙綜合癥。

3 討 論

腹部閉合性損傷是指腹部和下胸部遭受鈍性打擊后，腹部皮膚無創(chuàng)口，可造成嚴(yán)重腹腔內(nèi)臟器損傷，包括腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器（如肝、脾、胰、腎、腸系膜）以及血管（如腹膜后血管）損傷造成大量出血和腹腔內(nèi)空腔臟器（如胃、腸道、膀胱）損傷造成污染等。一旦發(fā)生，就有病情重、合并癥多、救治困難等特點，死亡率較高。因此，正確判斷患者病情和損傷程度，及時制定合理恰當(dāng)?shù)闹委煂Σ?，提高救治成功率，是腹部閉合性損傷治療的關(guān)鍵問題。

3.1 腹部閉合性損傷臨床特點

3.1.1：病情急迫：腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器破裂引起大出血或腹膜后血腫，如果不能及時救治，將導(dǎo)致大出血形成不可逆性的休克，甚至短時間內(nèi)死亡。本組28例（33.7%）入院時即表現(xiàn)為休克，其中4例因損傷嚴(yán)重致出血性休克經(jīng)搶救無效而死亡，是腹部閉合性損傷主要致死原因。腹腔空腔臟器引起腹膜炎雖不至于在短時間內(nèi)致患者死亡，但如任其發(fā)展，后果將造成腸瘺、嚴(yán)重的腹腔感染、腹腔殘余膿腫、感染性休克等，給后續(xù)治療帶來不可避免的困難，增加死亡率，這是必然的。本組9例（10.8%）空腔臟器損傷，尤以十二指腸損傷后果更加嚴(yán)重。

3.1.2：病情隱匿：腹部閉合性損傷的常見原因為車禍、墜落、碰撞、擠壓等，體表常無傷口，要確診有無臟器損傷，有時是非常困難的[2]。患者在腹部以外常伴有較嚴(yán)重的合并損傷(如顱腦、胸部、四肢和脊柱損傷等)，從而掩蓋了腹部內(nèi)臟損傷的臨床表現(xiàn)。部分腹部閉合性損傷的患者早期臨床癥狀不明顯，在一定時間內(nèi)內(nèi)出血和腹膜炎體征不明顯，如胰腺損傷、十二指腸損傷、結(jié)腸損傷等，早期診斷困難，容易漏診和誤診。本組9例（脾破裂總數(shù)16.1%）遲緩性脾破裂的發(fā)生，2例胰腺挫傷、2例結(jié)腸破裂診斷超過24小時；我們在臨床實踐中特別對外傷史不明確、患者一般情況尚可、早期無明顯癥狀、體征，應(yīng)尤為關(guān)注和警惕，如不能及時做出診斷，患者多預(yù)后不良。

3.1.3：病情復(fù)雜、多發(fā)傷常見：腹部閉合性損傷常常表現(xiàn)為多發(fā)傷，病情復(fù)雜，由于其致傷機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)有很大差異，從無明顯癥狀、體征，到出現(xiàn)重度休克，甚至處于瀕死狀態(tài)。多發(fā)性損傷的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，意識障礙的患者往往不能提供腹部癥狀，體征模糊不清。常伴有腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷如腦外傷、胸部外傷和骨折等比腹部傷更引人注目從而掩蓋了腹部損傷，延誤診斷，死亡率較高。本組合并腹部以外損傷46例（55.4%）、多處內(nèi)臟損傷21例(25.3%)、多處內(nèi)臟損傷同時合并腹部以外損傷7例(8.4%)。腹部閉合性損傷后患者表現(xiàn)為持續(xù)性腹脹，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)臟器損傷可能，本組腹脹患者16例，包括：遲緩性脾破裂7例，小腸破裂4例、胰腺損傷2例，結(jié)腸損傷2例、腸系膜損傷1例。

3.2 腹部閉合性損傷診治對策

3.2.1 早期診斷：早期發(fā)現(xiàn)和診斷腹部閉合性損傷非常重要。詳細(xì)詢問病史（包括受傷部位和時間、暴力程度等）、全面體格檢查及全身狀況的嚴(yán)密觀察尤為重要。B超、CT、MRI、X線影像學(xué)檢查以及腹腔穿刺對腹部閉合性損傷的早期診斷有重要意義。但對一時不能明確是否有腹腔內(nèi)臟器損傷的，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷情變化，同時積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，也是腹部閉合性損傷搶救成功的重要因素。必要時復(fù)查B超、CT、MRI或X線檢查及血常規(guī)等，再次多點腹腔穿刺檢查。在實踐中我們體會，腹腔穿刺對腹部閉合性損傷的早期診斷，具有重要價值和臨床意義，特別是在第一次腹腔穿刺為陰性時，就排除了腹腔內(nèi)出血的存在，這是一種草率的處理，應(yīng)該做多點、多次和變換體位方法進(jìn)行穿刺，必要時還可以采用灌注的方法，以判定是否有內(nèi)出血、空腔臟器破裂或胰腺損傷的存在，抽吸出來血液或液體除鏡檢外，還應(yīng)做淀粉酶測定。我們體會這種方法簡單易行，對早期診斷幫助較大，采用這種方法本組陽性率為97%。

3.2.2 早期治療：延誤治療腹部閉合性損傷后果嚴(yán)重。對出現(xiàn)以下情況已經(jīng)明確診斷者，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡早剖腹探查：⑴受傷早期出現(xiàn)休克，初步判斷是腹腔內(nèi)出血時；⑵受傷后患者持續(xù)性劇烈腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，體征有明顯腹部壓痛、肌緊張和反跳痛者；⑶患者腹部有不同程度移動性濁音，肝濁音界縮小和消失者；⑷腹部立位X線檢查，膈下有游離氣體者；⑸腹腔穿刺有不凝鮮血或混濁液體者。對高度懷疑有腹腔臟器損傷內(nèi)出血的危重患者，在抗休克治療的同時，床邊B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液，腹穿陽性，應(yīng)急診手術(shù)，不再等待血壓回升后才決定手術(shù)，更不能去做CT或其他不重要的檢查，爭取早期手術(shù)。對已經(jīng)發(fā)生休克的內(nèi)出血病人，在抗休克治療的同時，積極剖腹探查。創(chuàng)傷后出現(xiàn)休克，其他部位損傷不重，應(yīng)疑為腹內(nèi)臟器損傷[3]。動態(tài)觀察病情變化、腹部體征是剖腹探查最主要手術(shù)指針[4]。探查時應(yīng)仔細(xì)，不能只滿足某一個部位損傷的治療，對腹腔內(nèi)多臟器探查，避免漏診而進(jìn)行二次手術(shù)治療[5-7]。同時對病情要分清主次，腹部閉合性損傷常伴有危及生命的合并傷，腹部損傷只是全身多發(fā)傷的一部分，我們在處理時應(yīng)權(quán)衡損傷的輕重緩急，優(yōu)先處理對生命威脅最大的損傷，如呼吸困難、開放性血氣胸、顱腦損傷等。在剖腹探查時，應(yīng)先處理出血性損傷、后處理胃腸穿破性損傷，和其他部位的損傷，尊循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。

本文總結(jié)了我院近7年來收治83例腹部閉合性損傷，對其診治進(jìn)行了分析；討論中對其臨床特點（病情急迫、隱匿、復(fù)雜）作了詳盡的敘述；文章中還對腹部閉合性損傷早期診斷和早期手術(shù)治療的適應(yīng)癥作了介紹，并提出手術(shù)中注意事項。

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