邵愛英,張曉華

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院心導(dǎo)管室,江蘇無(wú)錫,214000)

充血性心力衰竭(CHF)是臨床心內(nèi)科難治病癥,嚴(yán)重威脅著人類健康。近年來(lái),雖然CHF藥物治療取得了較大進(jìn)展,但仍不能阻止其進(jìn)行性加重過(guò)程。心臟再同步化治療(CRT)不僅能有效改善伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯左心功能不全患者的心功能,增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量,提高生活質(zhì)量,還可降低病死率,是目前CHF治療的有效途徑[1-4]。CRT除植入心房和右心室導(dǎo)線外,還需通過(guò)冠狀靜脈植入左室導(dǎo)線至靜脈分支以起搏左室,通常操作復(fù)雜、植入風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大,且手術(shù)并發(fā)癥高于普通起搏器植入。CRT不僅具有常規(guī)起搏器植入相似的并發(fā)癥,還具有自身獨(dú)特的并發(fā)癥,這主要與冠狀靜脈竇和左室起搏導(dǎo)線有關(guān)。本研究對(duì)12例CHF患者進(jìn)行CRT植入治療及護(hù)理,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月—2013年2月本院收治的CHF患者12例,其中男9例,女3例;年齡38～71歲,平均(54.4±2.6)歲;病史2～15年,平均(7.6±2.1)年;左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.35。所有患者均經(jīng)β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及醛固酮受體拮抗劑等藥物治療,效果不佳,且均具備接受CRT治療的適應(yīng)證。其中10例應(yīng)用圣猶達(dá)公司生產(chǎn)的起搏器,型號(hào)5596,2例應(yīng)用美敦力公司生產(chǎn)的起搏器,型號(hào)分別為7285和8042。

1.2 方法

先在導(dǎo)管室進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾及局部麻醉,然后制作起搏器囊袋,并穿刺左鎖骨下靜脈,最后在傳統(tǒng)右室心尖起搏基礎(chǔ)上,于左室側(cè)后壁心外膜處直接或通過(guò)冠狀靜脈竇再置1根起搏電極。將右室起搏電極傳送到右室心尖部后,再通過(guò)靜脈球囊導(dǎo)管進(jìn)行冠狀靜脈造影,同時(shí)置入左室電極,然后將右心房電極置入到右心耳,確定各電極參數(shù)有效后,將電極逐一固定,使3根電極分別與脈沖發(fā)生器相連,并將其置入囊袋內(nèi),最后將皮膚逐層縫合,觀察起搏器和感知功能情況。若起搏器和感知功能正常,立即用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。

1.3 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

1.3.1 麻醉意外、麻醉劑過(guò)敏:CRT一般在局麻下進(jìn)行,對(duì)患者幾乎沒(méi)有影響。部分接受CRT的患者可能合并不同程度的傳導(dǎo)阻滯,為防止發(fā)生心臟停搏,應(yīng)注意避免麻醉過(guò)量。

1.3.2 與靜脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥:主要包括誤穿鎖骨下動(dòng)脈、血胸、氣胸、血?dú)庑?、神?jīng)損傷等,因此術(shù)中應(yīng)注意觀察患者有無(wú)胸悶、氣促等現(xiàn)象。

1.3.3 與導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥:①左室起搏導(dǎo)線植入未成功。CRT治療的重要環(huán)節(jié)為左室導(dǎo)線植入,包括冠狀靜脈竇插管、冠狀靜脈竇造影逆行及起搏靶靜脈植入左室導(dǎo)線的選擇。由于CRT患者心腔解剖位置改變,且擴(kuò)張明顯,導(dǎo)致冠狀靜脈竇口定位困難。目前認(rèn)為最佳的起搏位點(diǎn)通常是在左室側(cè)靜脈或者側(cè)后靜脈[5-6],但是冠狀靜脈解剖變異大,可能沒(méi)有適宜角度、適宜管徑的靜脈可供選擇,左室導(dǎo)線植入失敗率通常波動(dòng)在5%～13%;②心律失常。在送入導(dǎo)線的過(guò)程中,期前收縮搏、心動(dòng)過(guò)速等癥狀可能因機(jī)械性刺激室壁而產(chǎn)生,其中室性心律失常較為常見[7]。預(yù)防的方法主要包括:術(shù)前可應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜藥物以避免患者過(guò)度緊張;改善患者心功能,并調(diào)整水電解質(zhì);術(shù)中操作動(dòng)作輕快,以減少對(duì)心室肌的刺激;提前備好搶救藥品及相關(guān)儀器,尤其是除顫儀和呼吸機(jī);③冠狀靜脈夾層、穿孔。CRT患者心臟已顯著擴(kuò)張,往往伴隨冠狀靜脈竇的擴(kuò)張和變形,導(dǎo)致竇口解剖位置發(fā)生改變,從而造成插管困難、冠狀靜脈竇夾層,甚至靜脈穿孔。研究[8-9]報(bào)道,冠狀靜脈竇夾層的發(fā)生率為2%～4%,一般夾層表現(xiàn)為局部造影劑潴留,若夾層向心包腔彌散,應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施并終止手術(shù);④心肌穿孔、心包填塞。起搏導(dǎo)線施加于心肌的壓力是導(dǎo)致心肌穿孔、心包填塞的主要因素。擴(kuò)張型心肌病的患者,心腔顯著擴(kuò)張,心肌菲薄,故更易穿孔。預(yù)防的關(guān)鍵在于輕柔操作,遇到阻力時(shí)適當(dāng)回撤導(dǎo)線。大多數(shù)穿孔在導(dǎo)線撤出后會(huì)自行愈合,較少發(fā)生心包填塞。一旦發(fā)生應(yīng)密切觀察患者心率、血壓的變化,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理,必要時(shí)進(jìn)行心包穿刺和引流;⑤膈肌刺激。膈肌刺激多見于心房起搏和左室起搏,尤其當(dāng)心房導(dǎo)線位于心房外上側(cè)時(shí)。起搏導(dǎo)線靠近膈神經(jīng),因此會(huì)造成對(duì)膈神經(jīng)的刺激。術(shù)中導(dǎo)線固定后應(yīng)行高電壓刺激試驗(yàn),觀察是否存在膈肌刺激,如果有,應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)線位置。若術(shù)后出現(xiàn)膈肌刺激,應(yīng)行胸片檢查和起搏器程控,了解導(dǎo)線位置是否異常。如發(fā)生導(dǎo)線移位,需調(diào)整導(dǎo)線位置,如未移位,則通過(guò)降低輸出電壓或程控起搏極性為雙極起搏的方法解決。

1.3.4 造影劑腎病:CRT植入時(shí),冠狀靜脈造影需通過(guò)注射造影劑才能進(jìn)行,從而導(dǎo)致腎功能不全發(fā)生率增加,因此手術(shù)過(guò)程中要兼顧造影劑劑量和患者腎功能等問(wèn)題[10]。

1.3.5 局部、囊袋感染:囊袋感染發(fā)生率約為1%[11],是比較棘手的并發(fā)癥,處理較為困難,藥物治療效果往往不佳。因此,術(shù)后第2天應(yīng)立即更換切口藥物,觀察切口有無(wú)囊袋積液、紅腫等現(xiàn)象,連續(xù)使用抗生素3 d以預(yù)防感染。

1.3.6 電極脫位:電極脫位是術(shù)后早期常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率為1.7%～13.6%。因此,術(shù)后應(yīng)密切觀察患者心電圖變化,指導(dǎo)其按時(shí)臥床休息,并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng),以避免肢體活動(dòng)不當(dāng)造成的電極脫位。

1.3.7 心功能惡化、死亡:多數(shù)CRT患者伴有慢性或嚴(yán)重心功能不全,術(shù)中易出現(xiàn)心功能惡化、低血壓和心源性休克等情況。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者生命體征、神志的變化,發(fā)現(xiàn)異常時(shí),應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。報(bào)道術(shù)中出現(xiàn)死亡并發(fā)癥的研究極少[12]。

2 結(jié) 果

10例患者電極植入理想,術(shù)中未見電極脫位、冠狀靜脈竇損傷及相關(guān)并發(fā)癥,且創(chuàng)口愈合好,體外起搏器測(cè)試功能佳,并于術(shù)后10 d左右出院。術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查結(jié)果顯示,患者心功能改善1～2級(jí),活動(dòng)能力增強(qiáng)顯著,左室射血功能增加明顯,二尖瓣反流面積減少明顯,且臨床癥狀改善明顯。2例因術(shù)中出現(xiàn)冠狀靜脈竇損傷形成冠狀竇靜脈夾層瘤,最終導(dǎo)致手術(shù)終止。

3 討 論

CRT不僅能緩解CHF患者的臨床癥狀、增強(qiáng)活動(dòng)能力,還能改善生活質(zhì)量,臨床療效已經(jīng)得到肯定。然而,由于其植入技術(shù)較一般起搏器復(fù)雜,操作難度大,且多數(shù)心力衰竭患者病情較重,導(dǎo)致并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)高于一般起搏器植入術(shù)[13]。因此在手術(shù)操作過(guò)程中,進(jìn)行一定護(hù)理措施很有必要。本研究中,10例患者電極植入理想,術(shù)中未見電極脫位、冠狀靜脈竇損傷及相關(guān)并發(fā)癥,患者活動(dòng)能力增強(qiáng)顯著,左室射血功能增加明顯,二尖瓣反流面積減少明顯,且臨床癥狀改善明顯;2例因術(shù)中出現(xiàn)冠狀靜脈竇損傷形成冠狀竇靜脈夾層瘤,最終導(dǎo)致手術(shù)終止;提示在CRT植入過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理措施能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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