王 鋒 柴海霞 張麗萍 張 琴

絨毛膜癌(絨癌)是1種高度惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，極易侵蝕血管而發(fā)生血源性轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是陰道、肝、腦，轉(zhuǎn)移至腎較少見?，F(xiàn)回顧性分析我院收治的l例以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀的絨癌患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 資料與方法

患者女性，31歲，孕3產(chǎn)2流1，停經(jīng)2個(gè)月伴血尿11天，于2010年5月3日收入院?；颊哂?010年3月出現(xiàn)停經(jīng)，伴有惡心、嘔吐，無(wú)陰道出血、腹痛，無(wú)咳血及氣促，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)尿HCG(+)，B超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，未行特殊治療。2010年4月22日出現(xiàn)血尿，伴尿頻、尿痛，無(wú)發(fā)熱、畏寒，當(dāng)?shù)卦\所給予抗感染治療(頭孢類抗生素)后，癥狀改善不明顯，則來(lái)我院就診，以"停經(jīng)、血尿原因待查"收入院。自起病以來(lái)患者精神差，食欲、睡眠差，大便正常，體力明顯下降，體重下降5 kg。2003年順產(chǎn)生下一名女嬰，2006年6月因停經(jīng)在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，診斷為葡萄胎，行葡萄胎清宮術(shù)，病檢不詳，術(shù)后未定期監(jiān)測(cè)血β-HCG，未隨診。2008年再次妊娠，于2009年3月足月產(chǎn)。入院體檢:右側(cè)腎區(qū)叩擊痛，余無(wú)明顯異常。婦科檢查:外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式;陰道通暢、壁光滑，穹隆正常，無(wú)藍(lán)紫色結(jié)節(jié);宮頸柱狀上皮輕度外移，無(wú)接觸性出血;子宮體正常大小，活動(dòng)尚可;雙側(cè)宮旁組織彈性好，無(wú)明顯增厚，雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿HCG(+);尿常規(guī):白細(xì)胞(+)，蛋白(+)，酮體(－)，隱血(+++);血 β-HCG ＞10 000 IU/L;腎功能正常。腹部增強(qiáng)CT:右腎及右側(cè)輸尿管病變，惡性腫瘤可能性大;肝、膽、胰、左腎、子宮及雙側(cè)附件未見異常。B超檢查結(jié)果示:右腎明顯增大，大小為152 mm×87 mm，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。胸片檢查示:雙肺可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影，雙肺轉(zhuǎn)移性腫瘤首先考慮。顱腦MRI檢查示未見明顯異常。2010年5月5日在B超引導(dǎo)下行診刮術(shù)，病檢結(jié)果示:(宮腔)分泌期子宮內(nèi)膜像，間質(zhì)蛻膜樣變，部分腺體增生期改變。

結(jié)合患者病史、體檢結(jié)果、血β-HCG值及影像學(xué)檢查結(jié)果，雖無(wú)有效的病理學(xué)依據(jù)，但絨癌Ⅳ期診斷成立，予以5-Fu+KSM 化療(5-Fu 26 mg/kg·d，KSM 6 μg/kg·d，靜滴8天)4個(gè)療程后，復(fù)查血 β-HCG為2.84 IU/L。胸片檢查示:肺部病變已完全消失，雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。建議患者復(fù)查下腹盆腔CT，但患者因經(jīng)濟(jì)原因未落實(shí)。B超檢查示:右腎110 mm×48 mm，左腎108 mm×42 mm，雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。

2 討論

絨癌主要發(fā)生于生育年齡婦女，絕大多數(shù)繼發(fā)于妊娠之后，是由妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡變而成，稱"妊娠性絨癌"。有研究表明，50%繼發(fā)于葡萄胎，25%繼發(fā)于流產(chǎn)，23%繼發(fā)于足月產(chǎn)，3%繼發(fā)于異位妊娠［1］。本例患者前次妊娠為足月產(chǎn)，但既往有明確的葡萄胎史，到底繼發(fā)于葡萄胎還是足月產(chǎn)目前尚處于爭(zhēng)論狀態(tài)。在這種情況下，有學(xué)者認(rèn)為前次妊娠為足月產(chǎn)或流產(chǎn)，但只要合并葡萄胎史，則絨癌是繼于葡萄胎，而另有學(xué)者則此相反的觀點(diǎn)［2］，結(jié)合本例患者既往有明確的葡萄胎史，但術(shù)后未定期監(jiān)測(cè)血β-HCG，未隨診。從而分析本例患者繼發(fā)于葡萄胎可能性更大一些，因此，對(duì)于此類患者，定期隨訪則尤為重要。

其次，絨癌具有高度親血管性特點(diǎn)，很早就可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移部位廣。如馬謙等［3］報(bào)道1例惡性葡萄胎術(shù)后第8天開始行二聯(lián)化療，還是發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移。有研究表明，妊娠性絨癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺(94%)，其 次 是 陰 道(44%)、肝(28%)、腦(28%)［4］，轉(zhuǎn)移至腎較少見［5］。但也有學(xué)者認(rèn)為在目前化療藥物誕生之前，對(duì)死亡病例進(jìn)行尸檢，絨癌轉(zhuǎn)移到腎的發(fā)病率仍然較高(6.8%～43%)［6～8］。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科所做的研究中報(bào)道，448例絨癌，其中經(jīng)臨床病理診斷有腎轉(zhuǎn)移31例(均為絨癌)，發(fā)生率為6.9%。對(duì)同期65例死亡病例進(jìn)行尸檢，其中21例有腎轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為30.8%［9］。在化療藥物誕生之后，絨癌轉(zhuǎn)移到腎的發(fā)病率已明顯下降(1～20%)［8］。

腎轉(zhuǎn)移之前往往合并有肺轉(zhuǎn)移，王元萼等［9］報(bào)道3l例腎轉(zhuǎn)移病例均發(fā)生于肺轉(zhuǎn)移之后，且合并有其他臟器或組織轉(zhuǎn)移。由此可見，腎轉(zhuǎn)移很可能是繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移，再由癌細(xì)胞通過體循環(huán)轉(zhuǎn)移至腎及全身其它器官，本例患者也發(fā)現(xiàn)肺及腎臟的轉(zhuǎn)移癌。

此外，絨癌的另一個(gè)生長(zhǎng)特點(diǎn)是破壞血管，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移部位病灶局部出血。腎轉(zhuǎn)移常常以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，本例患者也出現(xiàn)上述癥狀。腎轉(zhuǎn)移在早期臨床表現(xiàn)不明顯，確診比較困難。也有報(bào)道以突發(fā)腎臟自發(fā)破裂為首發(fā)表現(xiàn)的絨癌［10］，病情多較兇險(xiǎn)危及患者生命。由此可見，絨癌發(fā)生轉(zhuǎn)移后，容易導(dǎo)致臨床誤診。人絨毛膜促性腺激素(HCG)是絨癌特異及敏感的腫瘤標(biāo)記物，可作為診斷與治療監(jiān)測(cè)的主要參照指標(biāo)。因此凡流產(chǎn)后、產(chǎn)后及葡萄胎清宮后HCG持續(xù)升高或下降不滿意應(yīng)警惕絨癌發(fā)生的可能，故動(dòng)態(tài)觀察HCG的變化很重要。

腎轉(zhuǎn)移患者往往因出血嚴(yán)重，起病急，而威脅患者生命，過去一般采用手術(shù)切除患側(cè)腎臟，由于絨癌對(duì)于化療敏感，故目前對(duì)血尿不嚴(yán)重者均先采用化療，多數(shù)能治愈。正如本例患者，化療后血尿消失，從而達(dá)到了止血的目的。而若出血嚴(yán)重，仍需手術(shù)切除，急診行手術(shù)治療不僅可以挽救患者的生命，而且通過術(shù)后及時(shí)、規(guī)范的化療，可改善患者的預(yù)后。有報(bào)道，對(duì)于絨癌腎轉(zhuǎn)移致假性動(dòng)脈瘤的患者，予以螺圈栓塞術(shù)，結(jié)合化療取得良好的療效［11］。因此病情允許的情況下，選擇介入治療不失為1種較好的治療手段。

總之，由于絨癌的生物學(xué)行為和治療的特殊性，它是目前唯一可以沒有組織病理學(xué)證據(jù)就可以作出臨床診斷的1種婦科惡性腫瘤［12］。因此，當(dāng)生育年齡婦女出現(xiàn)不明原因的器官出血時(shí)應(yīng)警惕絨癌存在的可能。綜上所述，并不是所有絨癌合并有其他臟器或組織轉(zhuǎn)移時(shí)，都有生殖器官的病理學(xué)檢查支持，遇到這類病例詳細(xì)詢問生育史及月經(jīng)史是非常必要的。

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