李慧靈 林 嫻 吳宏清 倪曉雷 張秀春 陳美英 潘建基

我們從2008年05月至2010年05月，對(duì) 48例經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，行根治性放療，分析在B點(diǎn)照射劑量達(dá)50 Gy時(shí)，針對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局部補(bǔ)量，觀察其療效和近期不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例宮頸癌患者均經(jīng)病理檢查證實(shí)，其中鱗癌44例，腺癌3例，腺鱗癌1例。排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。按FIGO分期：Ⅱa 期2例，Ⅱb期 12例，Ⅲa 期4例，Ⅲb 期30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合腫瘤標(biāo)記物SCC水平、臨床癥狀、婦科檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果確診。參照文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2]：① CT、MRI檢查顯示盆腔淋巴結(jié)最短徑大于1 cm的淋巴結(jié)強(qiáng)化明顯；②最短經(jīng)小于1 cm的淋巴結(jié)增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化、形狀不規(guī)則或中心有壞死；③ PET-CT檢查陽(yáng)性。

1.3 放療方法

1.3.1 外照射 盆腔外照射采用前后對(duì)穿兩野或前后對(duì)穿野+左右側(cè)野四野盒式照射，上界在L4～L5上緣，下界在陰道受累病灶下緣2 cm，左右界在左右真骨盆外緣外1.5～2 cm，前界在恥骨前緣或中段，后界在尾骨前緣。6 MV-X或18 MV-X射線(xiàn)照射，每次DT200 cGy,每周5次，先行全盆腔照射，DT30～40 Gy，然后中間鉛擋再加量DT10～20 Gy,使B點(diǎn)DT達(dá)50 Gy。盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局部補(bǔ)小野加量至總DT58～ 60 Gy。

1.3.2 內(nèi)照射 盆腔外照射DT30～40 Gy后，行婦科檢查或CT/MRI檢查，以評(píng)價(jià)宮頸腫瘤退縮情況，確定近距離后裝治療A點(diǎn)劑量和次數(shù)。

分次量及治療次數(shù)：采用核通后裝機(jī)治療，192Ir治療，依照ICRU38號(hào)報(bào)告[3]，選擇A點(diǎn)為劑量參考點(diǎn)，處方劑量600～700 cGy，每周1～2次。分次量及治療次數(shù)見(jiàn)表1。危及器官各分次限量：直腸≤60% A點(diǎn)處方劑量，膀胱≤70% A點(diǎn)處方劑量。

表1 外照射和HDR劑量

1.4 化療方案

本組中有44例同時(shí)輔助化療3～4個(gè)周期，方案為單藥DDP每周化療，或紫杉醇+鉑類(lèi)、吉西他濱+鉑類(lèi)聯(lián)合化療。

1.5 觀察和隨訪(fǎng)

治療期間每周記錄不良反應(yīng)，觀察臨床癥狀、婦科檢查及血像和生化檢查結(jié)果。盆腔照射DT50 Gy時(shí)，行彩超和(或)CT或MRI檢查，觀察盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)退縮情況。治療結(jié)束后2、4個(gè)月復(fù)查，行婦科檢查，同時(shí)行CT、MRI或PET-CT檢查，檢測(cè)血SCC水平，評(píng)價(jià)盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以及宮頸原發(fā)灶退縮情況。近期療效以治療結(jié)束后4個(gè)月腫瘤退縮情況來(lái)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪(fǎng)時(shí)間

隨訪(fǎng)起始日為治療結(jié)束日，截止日期為2012年03月，隨訪(fǎng)時(shí)間為22～43個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為31個(gè)月。無(wú)失訪(fǎng)者，隨訪(fǎng)率為100.00%。

2.2 療效

患者均完成治療計(jì)劃，完全有效率(CR)為83.33%(40/48)、PR為97.92%(47/48)。治療結(jié)束后4個(gè)月復(fù)查，結(jié)果顯示41例盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均消失，6例淋巴結(jié)體積縮小25%～50%，1例淋巴結(jié)體積縮小<25%。

3例分別在治療結(jié)束后6個(gè)月和8個(gè)月、11個(gè)月出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給予全身化療及放療；其中1例存活10個(gè)月因病情進(jìn)展死亡，另2例分別存活14個(gè)月、25個(gè)月至今。1例治療結(jié)束后9個(gè)月出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行放療和化療，7個(gè)月后死于肺和縱隔轉(zhuǎn)移。1例宮頸癌伴左髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療結(jié)束后9個(gè)月出現(xiàn)盆壁復(fù)發(fā)，行放療+化療，存活10個(gè)月至今。

2.3 不良反應(yīng)

治療期間出現(xiàn)尿頻、尿痛5例，對(duì)癥治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消退。Ⅱ度腹瀉25例和Ⅲ度腹瀉4例，均為輔助化療患者，積極給予對(duì)癥治療或暫停放療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。3例分別在治療結(jié)束后6、7和9個(gè)月出現(xiàn)大便帶血，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸前壁放射性改變。無(wú)陰道明顯狹窄、膀胱和直腸潰瘍或瘺等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.4 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

1例在放化療后15個(gè)月出現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移，PET及婦科檢查盆腔、宮頸和陰道未見(jiàn)復(fù)發(fā)，對(duì)腰椎轉(zhuǎn)移灶行放療+化療。2例患者在治療結(jié)束后6個(gè)月和8個(gè)月行MRI和婦科檢查，宮頸無(wú)復(fù)發(fā)，PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行放化療。1例出現(xiàn)鎖骨上和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放棄治療。

3 討論

盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位之一，其受累的發(fā)生率ⅠB/Ⅱ期(FIGO分期)為15%～30%，Ⅲ期為45%～60%[3]，并且是影響患者預(yù)后的重要因素之一。宮頸癌根治性放療后仍有50%的盆腔復(fù)發(fā)，這局部區(qū)域失敗部分是由于盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未控[4]。如何在治療宮頸原發(fā)灶同時(shí)使盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)接受合理的劑量照射，目前越來(lái)越受到臨床重視。

臨床上定義B點(diǎn)劑量為50 Gy,是指外照射時(shí)閉孔淋巴結(jié)區(qū)域的劑量，而在宮頸癌盆腔外照射和高劑量率內(nèi)照射時(shí)，兩者對(duì)于盆腔淋巴結(jié)的劑量均有貢獻(xiàn)。劑量學(xué)研究表明，宮頸癌進(jìn)行近距離照射治療時(shí)，因存在周邊劑量陡降，導(dǎo)致B點(diǎn)實(shí)際接受劑量約為宮頸中心處方劑量的28%，髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)域接受的劑量更低，而髂總、骶前淋巴結(jié)則未接受近距離照射，這可能是影響盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局控率的因素之一。因此，為提高盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)照射劑量，臨床上通常在盆腔和宮頸常規(guī)接受根治劑量放療后，采用局部照射對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行推量，以期望提高盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局控率和患者生存率。

盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)通常照射劑量為60～65 Gy，其中包括后裝治療的劑量貢獻(xiàn)[5]。Logsdon等[6]則建議盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)照射劑量為60～62 Gy。本組治療盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局部補(bǔ)小野加量至總DT58～ 60 Gy，結(jié)合高劑量后裝治療，劑量可達(dá)62～ 65 Gy，宮頸原發(fā)灶完全有效率CR及部分有效率PR分別為83.33%(40/48)、100.00%(48/48)。治療結(jié)束4個(gè)月后復(fù)查顯示有41例盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均消失，6例縮小，1例治療前淋巴結(jié)大小在3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm,伴中央?yún)^(qū)壞死，治療后縮小<25%。結(jié)果優(yōu)于Logsdon等[6]所報(bào)道50%的消失率，可能是由于本組有較多的早期病例，同時(shí)合并同步化療。我們認(rèn)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)治療后不能消失主要原因：采取常規(guī)照射治療方法進(jìn)行補(bǔ)量，為了保護(hù)正常組織，未能將處方劑量提至更高；晚期患者宮頸腫瘤大，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積常常也大，常合并貧血和(或)中央壞死，對(duì)放射治療抗拒。

由于盆腔淋巴結(jié)區(qū)域周?chē)嬖谥匾鞴傩∧c和或乙狀結(jié)腸，對(duì)該區(qū)域進(jìn)行推量勢(shì)必使這些器官受量升高，導(dǎo)致小腸和乙狀結(jié)腸放射性并發(fā)癥發(fā)生率升高。在全盆腔外照射結(jié)束后，我們采取針對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)設(shè)計(jì)前后對(duì)穿小野照射補(bǔ)量，治療進(jìn)行優(yōu)化，盡量控制小腸和乙狀結(jié)腸的照射體積和受量，治療中胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率為50%。隨訪(fǎng)至今未出現(xiàn)嚴(yán)重小腸和乙狀結(jié)腸不良反應(yīng)。

為更好地保護(hù)正常組織，減輕治療的副反應(yīng)，同時(shí)提高照射劑量，盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放射治療補(bǔ)量臨床上可采用三維適形放射治療(3DCRT)的序貫治療，或者采用調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)對(duì)受侵淋巴結(jié)進(jìn)行同步照射。與常規(guī)照射補(bǔ)量相比，3DCRT 和IMRT可使轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)照射劑量更高，也提高腫瘤控制率,副反應(yīng)并不增加。

近年來(lái)隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT、MRI和PET-CT在宮頸癌治療中的應(yīng)用，使得盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷率提高[8]。由于PET從分子代謝的角度判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷更加準(zhǔn)確，可以診斷5 mm 以上的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[7]。Havrilesky等[9]研究結(jié)果顯示PET-CT的功能影像優(yōu)于MRI和CT的解剖影像。

本組資料顯示，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因之一。在放射治療過(guò)程中高劑量后裝治療也對(duì)盆腔淋巴結(jié)劑量有貢獻(xiàn)，然而治療中子宮和宮頸的位置常常變化大，使得其對(duì)盆腔淋巴結(jié)所貢獻(xiàn)的劑量臨床上難以評(píng)估。怎樣提高宮頸原發(fā)灶和盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)控制率，減輕治療的不良反應(yīng)，有待進(jìn)一步研究和探討。

[1] Yang WT,Lam WW,Yu MY,et al.Comparison of dynamic helical CT And dynamic MR imaging in the evaluation of pelvic lymph nodes in cervical carcinoma〔J〕.AJR，2000,175:759.

[2] Choi HJ,Kim SH,Seo SS,et al.MRI for pretreatment lymph node staging in uterine cervical cancer〔J〕.AJR，2006,187:538.

[3] Bonin SR,Lanciano RM,Corn BW,et al.Bony landmarks are not anadequate substitute for lymphangiography in defining pelvic lymph node location for the treatment of cervical cancer with radiotherapy〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1996,34(1):167.

[4] Nag S,Erickson B,Thomadsen B,et al.The American Brac-hytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，48(1):201.

[5] Eifel PJ,Berek JS,Markman MA.Cancer of the cervix,Vagina,and Vulva.In:DeVita,VT，Lawrence T S，Rosenberg SA，eds.Devita,Hellman & Rosenberg's Cancer:Principles & Practice of Oncology〔M〕.8th EditionIn.Lippincott Williams & Wilkins,2008:1515.

[6] Logsdon MD,Eifel PJ.Figo ⅢB squamous cell carcinoma of the cervix:an analysis of prognostic factors emphasizing the balance between external beam and intracavitary radiation therapy〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1999,43(4):763.

[7] Elizabeth AK,Barry AS,Farrokh D,et al.Lymph node staging by positron emission tomography in cervical cancer:relationship to prognosis〔J〕.J Clin Oncol，2010,28(12):2018.

[8] Lee LJ,Sadow CA,Russell A,et al.Correlation of point B and lymph node dose in 3D-Planned high-dose-rate cervical cancer brachytherapy〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009,75(3):803.

[9] Havrilesky LJ,Kulasingam SL,Matchar DB,et al.FDG-PET for management of cervical and ovarian cancer〔J〕.Gynecol Oncol,2005,97:183