陳大偉 陳晉文 王文彥 樊建平

帕金森病(PD)患者長(zhǎng)期服用左旋多巴后不僅可以出現(xiàn)波動(dòng)性的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，還可能并發(fā)波動(dòng)性的非運(yùn)動(dòng)癥狀，如疲勞、焦慮、抑郁、疼痛等，但關(guān)于左旋多巴引起的血壓波動(dòng)鮮有報(bào)道［1］。如果患者同時(shí)存在原發(fā)性高血壓、植物神經(jīng)功能紊亂、睡眠和情感障礙等其他影響血壓的因素時(shí)，血壓調(diào)節(jié)變得錯(cuò)綜復(fù)雜，常需采取綜合管理策略。

1 病例

患者男，78歲，診斷 PD 12年，Hehn和Yahr分期為5.0，服用美多巴11年，發(fā)生異動(dòng)癥2年，加用普拉克索后出現(xiàn)嗜睡、幻覺(jué)而停用，發(fā)生療效減退1年。生活需要照護(hù)6年，近1年僅能在攙扶下行走，數(shù)月前因吞咽困難開(kāi)始鼻飼飲食。診斷原發(fā)性高血壓40年，失眠和焦慮狀態(tài)多年。入院前口服美多巴250 mg，4次/d，絡(luò)活喜 5 mg，1次/d和坎地沙坦8 mg，1 次/d。

入院前20 d，患者如廁過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)障礙、面色蒼白，測(cè)血壓80/44 mm-Hg，在外院予以多巴胺維持血壓3 d，絕對(duì)臥床，但血壓波動(dòng)大(收縮壓尤為顯著)。清晨血壓最高，早上6:00時(shí)服用美多巴(250 mg)后血壓即明顯下降，不得已停服或推遲美多巴，但PD癥狀明顯加重，為診治轉(zhuǎn)來(lái)我院。

入院后沿用入院前的治療方案，24 h血壓監(jiān)測(cè)示收縮壓86～198 mmHg，平均(144±34)mmHg。白天血壓波動(dòng)大，每次服用美多巴(250 mg)后血壓下降，1 h收縮壓降至最低(平均降幅為75 mmHg，上午降幅高于下午)，同時(shí)出現(xiàn)異動(dòng)癥，下次服用美多巴前收縮壓回升，同時(shí)出現(xiàn)療效減退。夜間至清晨血壓持續(xù)增高，收縮壓為 118～198 mmHg，平均(167±25)mmHg。首先，考慮白天血壓波動(dòng)與服用美多巴有關(guān)，保持美多巴總量不變(1000 mg/d)，更改白天用藥方法，125 mg/2 h，患者異動(dòng)癥減輕，服用美多巴后1 h收縮壓平均降幅為37 mmHg，但服藥后1.5 h即出現(xiàn)療效減退;進(jìn)一步調(diào)整美多巴為62.5 mg/h，異動(dòng)癥和療效減退基本緩解，服用美多巴后每小時(shí)的收縮壓平均波動(dòng)幅度為17 mmHg。

其次，考慮患者夜間至清晨血壓持續(xù)增高，將絡(luò)活喜和坎地沙坦睡前服用，但療效不明顯，繼續(xù)加量則白天血壓明顯降低，因患者同時(shí)存在失眠和焦慮情緒，睡前給予1 mg艾司唑侖口服，收縮壓下降至122～142 mmHg，平均(135±6)mmHg。最后，考慮PD植物神經(jīng)障礙對(duì)血壓的影響，試停服美多巴后測(cè)量早餐前后血壓，早餐后1 h血壓下降最明顯(收縮壓降幅為42 mmHg)，提示存在餐后低血壓，囑患者控制熱量、少食多餐、避免餐后立即活動(dòng)和睡眠時(shí)頭高腳低位;多次測(cè)量患者立臥位血壓，收縮壓相差40～50 mmHg，提示存在直立性低血壓，停止低鹽飲食，囑患者穿彈力襪，收縮壓差減至20～25 mmHg。經(jīng)綜合治療后，患者24 h血壓監(jiān)測(cè)示收縮壓為103～161 mmHg，平均(132 ±19)mmHg，坐立、如廁時(shí)均無(wú)頭暈、休克發(fā)生。

2 討論

在本病例中，影響血壓的因素:左旋多巴的降壓作用。一方面，左旋多巴通過(guò)中樞機(jī)制降低臥位血壓，在長(zhǎng)期服用左旋多巴后出現(xiàn)波動(dòng)性運(yùn)動(dòng)癥狀的患者，這種降壓作用尤為明顯，不僅呈左旋多巴濃度依賴性，并且與運(yùn)動(dòng)癥狀的改善呈正相關(guān)，在“異動(dòng)癥”期血壓最低，而在“關(guān)”期血壓最高［2-3］;另一方面，大劑量左旋多巴通過(guò)外周機(jī)制造成PD患者餐后和直立性低血壓［3-4］。PD常常存在植物神經(jīng)功能紊亂，亦可引起餐后和直立性低血壓［5-6］。高水平的基礎(chǔ)血壓和Hehn和Yahr分期(即晚期 PD患者)可增強(qiáng)左旋多巴和植物神經(jīng)功能紊亂對(duì)血壓的影響［3，6］。PD 患者常合并焦慮、抑郁和睡眠障礙，可引起夜間和清晨的血壓增高［7-8］。

PD血壓波動(dòng)的管理對(duì)策:(1)長(zhǎng)期服用左旋多巴所致血壓波動(dòng)的病理機(jī)制可能與波動(dòng)性的運(yùn)動(dòng)癥狀相似，即脈沖樣的多巴胺能藥物治療和多巴胺受體超敏感化［9］。解決方案包括:左旋多巴控釋片、多巴胺受體激動(dòng)劑、十二指腸內(nèi)連續(xù)泵入左旋多巴或多巴胺受體激動(dòng)劑、深部腦刺激術(shù)等［10-11］，但這些方案因患者吞咽困難、藥物不良反應(yīng)明顯及尚未開(kāi)展相關(guān)技術(shù)等原因未予實(shí)施，而我們采用小劑量美多巴分次服用的方法同樣使血壓趨于平穩(wěn)。合理的鎮(zhèn)靜和抗焦慮比降壓藥物更能有效降低情感和睡眠障礙等因素所致的夜間和清晨高血壓［7-8］。(2)雖然一些藥物可治療餐后和直立性低血壓，如咖啡因、糖苷酶抑制劑、奧曲肽、血管活性劑(α受體激動(dòng)劑)和容量擴(kuò)張劑(氟氫可的松)等，但因這些藥物療效尚不肯定、不良反應(yīng)大、價(jià)錢昂貴及本病例伴有原發(fā)性高血壓等原因未予實(shí)施，而我們采用一些簡(jiǎn)單的非藥物治療措施同樣可以防止餐后和直立所致的血壓過(guò)度下降［5，12］。

總之，老年晚期PD患者的血壓波動(dòng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。造成血壓波動(dòng)的原因復(fù)雜，必須正確分析原因(尤其是美多巴藥物的降壓作用)并采取綜合治療措施，如果僅考慮調(diào)整降壓藥物，不僅達(dá)不到穩(wěn)定血壓的目的，還會(huì)造成低血壓休克。本例聯(lián)合調(diào)整美多巴，既穩(wěn)定了血壓，也使PD癥狀得以控制。

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