李微 殷少軍

隨著人口老齡化，老年人由于呼吸器官老化，功能下降，伴有多種慢性疾病以及免疫功能減退，對病原菌易感性明顯增加，使老年肺炎的發(fā)生率及病死率不斷升高［1］。高齡、基礎疾病、侵入性操作、營養(yǎng)狀況、免疫狀態(tài)、吸入因素、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及護理方面等因素，是老年人易患肺炎的高危易感因素［2］，現(xiàn)綜述如下。

1 老年肺炎的臨床特點

1.1 臨床表現(xiàn)不典型 起病隱匿，大多無典型的高熱、胸痛、咳嗽和咳痰癥狀，肺部體征缺乏特異性，胸片陽性率低;取而代之的是多表現(xiàn)為肺外癥狀，最多見的是消化系統(tǒng)及精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、精神萎靡、倦怠、頭暈、譫妄、急性意識模糊、尿失禁等非特異性癥狀;實驗室檢查可無白細胞升高，或僅表現(xiàn)為分類中性粒細胞升高，但低氧血癥及菌血癥較多見［3-4］。也有些老年病人表現(xiàn)為原基礎疾病突然惡化或久治不愈，如感染后加重心力衰竭，出現(xiàn)胸悶、氣促、端坐呼吸等心衰加重癥狀，若只單純關注及控制心衰，忽略感染因素或因肺炎癥狀不典型漏診并延誤了對肺部感染的早期診治，形成惡性循環(huán)，致使肺炎發(fā)病時間不確定，治療效果難以把握。

1.2 吸入性肺炎較多見 多見于應用留置胃管、氣管插管、氣管切開的患者，亦由于老年人咳嗽反射減退，吞咽障礙及反流性食管炎等因素，以致胃內(nèi)容物極易誤吸入下呼吸道，引起吸入性肺炎［4］。并有研究顯示在吸入性肺炎中，38%的患者無明顯的吸入病史，稱為隱匿性吸入。隱匿性吸入在老年人中尤其是存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死引起雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害及可能破壞多巴胺受體)的老年人中很常見，多發(fā)生在進食和睡眠中，在吸入過程中將咽喉部寄植菌帶入下呼吸道引發(fā)感染，通常為多種厭氧菌或與需氧菌混合感染。

1.3 病原菌復雜多樣 致病菌以革蘭陽性球菌感染為主，約占64%，但混合感染占30%左右;近年來，針對老年肺炎的病原學多項研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性桿菌感染明顯增加，約占15%;真菌感染約占6%。院外感染以革蘭陽性菌為主，肺炎鏈球菌為主要致病菌;院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，包括肺炎克雷白菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌［5-6］。故老年肺炎治療的抗生素選擇必須兼顧病原菌復雜的因素?？蛇x用覆蓋面較廣的抗生素并適當考慮延長治療時間。

1.4 病程長、并發(fā)癥多、病情重、病死率高 老年人免疫力低下，肺內(nèi)血運差，炎性滲出物不易吸收消散，病原菌不易徹底消滅，治愈困難。嚴重并發(fā)癥中，最常見為呼吸衰竭、心力衰竭、嚴重心律失常、多臟器功能衰竭;超高齡老人易于并發(fā)急性精神、神經(jīng)癥狀;其他如營養(yǎng)不良、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、消化道應激性潰瘍出血。有研究指出老年肺炎病死率與并發(fā)癥的多寡密切相關。由于存在高齡、基礎疾病等因素，再加上感染病原菌的復雜性，大大增加了老年肺炎的危險性，進一步加重基礎疾病，形成惡性循環(huán)，延長病程，治療棘手，使老年肺炎病死率顯著增高［7-8］。

2 老年人易患肺部感染的危險因素

2.1 年齡因素 老年人由于呼吸道黏膜萎縮，吞咽及咳嗽反射減弱;且老年人唾液中分泌型IgA隨增齡而減少，導致上呼吸道保護性作用降低，病原體容易進入下呼吸道。其次，老年人咳痰能力減退，氣道廓清機制降低，而且由于上呼吸道黏膜和腺體萎縮，致使黏液分泌減少，黏液纖毛系統(tǒng)的防御功能下降，病原體易于定植;最新數(shù)據(jù)表明老年人的巨噬細胞吞噬、趨化性和中性粒細胞殺菌作用等非特異性免疫反應低下，對病原體抵抗力降低［9］。

2.2 合并多種慢性基礎疾病 研究發(fā)現(xiàn)，有99%的老年肺炎患者至少患有一種或多種基礎疾病。其中，以慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心臟病(充血性心衰等)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全對肺炎的影響較大;并有研究顯示，老年醫(yī)院獲得性肺炎患者的眾多基礎疾病中，以腦血管疾病所占的比例最大，約占41%，而基礎疾病為腎功能不全的患者的病死率最高［7］。(1)腦卒中:出現(xiàn)意識障礙伴有咳嗽反射減弱或消失;出現(xiàn)球麻痹，吞咽困難，易發(fā)生誤吸［10-11］。(2)糖尿病:長期高血糖，血漿滲透壓升高，可抑制白細胞的吞噬殺傷功能，不利于細菌的殺滅清除;且糖尿病微血管病變，導致肺內(nèi)血管壁增厚，管腔狹窄血流減少，不利于肺內(nèi)營養(yǎng)狀況［12］。(3)慢性支氣管炎:由于患者纖毛柱狀上皮鱗狀化生，黏液分泌增多，加之炎癥破壞管壁的平滑肌和軟骨，造成支氣管壁塌陷，分泌物增多且不易排除，細菌繁殖。(4)老年人胃腸道消化吸收功能下降，消化酶分泌減少，影響營養(yǎng)吸收;同時老年人肺炎多伴有食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，導致食物和水分攝入不足，直接影響患者的營養(yǎng)狀況，而感染又進一步加重營養(yǎng)的消耗，二者形成惡性循環(huán)［13］。有研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率是血清白蛋白正常老年患者的12倍［14］。另有研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎患者的營養(yǎng)狀況與預后密切相關，營養(yǎng)不良會導致更長的住院天數(shù)及更高的死亡率。低鋅狀態(tài)、長時間住院、長期臥床、胃食管反流、帕金森病也是老年人易患肺炎的因素［12］。

2.3 免疫力下降或炎癥失調(diào) 隨著老齡化，可出現(xiàn)中性粒細胞功能受損，其吞噬和殺滅病原微生物的能力逐漸下降，這是老年呼吸道感染防御能力降低的原因之一，這已經(jīng)被越來越多的研究數(shù)據(jù)所證實。老年人的免疫缺陷表現(xiàn)為，T淋巴細胞及細胞因子產(chǎn)物及細胞表面受體下降，由炎癥因子引起的T細胞反應受抑制。已經(jīng)有研究證明，老年人的炎癥失調(diào)可以增加感染的風險，因為肺部與年齡相關的炎癥可以通過增加細菌配體的表達，使得細菌附著和侵入宿主細胞的能力增加［15］。

2.4 侵入性操作 氣管插管和(或)機械通氣、氣管切開、呼吸機管道更換不及時、吸痰操作、留置鼻胃管、大型手術、腔鏡手術(如纖維支氣管鏡檢查)、血液或腹膜透析、介入性手術(深靜脈穿刺等)等侵入性操作均為老年醫(yī)源性肺部感染的危險因素，這些因素直接破壞了人體的天然免疫屏障，尤其易于導致老年人肺炎的發(fā)生［16］。

2.5 藥物作用 老年人應用鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗精神病藥物、免疫抑制劑，抗生素及激素不合理應用，H2受體阻滯劑或者預防性制酸劑等藥物均增加了肺部感染的發(fā)病率，尤其多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、意識障礙、吞咽障礙、長期臥床不起、低蛋白血癥的老年人群?？咕癫∷幬?奧氮平等)、鎮(zhèn)靜安眠藥物(包括苯二氮類及非苯二氮類藥物)通過不同途徑影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ酪氨酸受體復合物或拮抗左旋多巴的作用，使患者咳嗽及吞咽反射減弱，吸入性肺炎發(fā)病率增加［17］。H2受體阻滯劑使胃液pH值升高，易于革蘭陰性菌繁殖［18］?？股亻L期不合理應用誘發(fā)耐藥菌感染及嚴重的二重感染;激素不合理應用，削弱機體免疫力，導致條件致病菌感染。另外，有研究指出，PPAR-激動劑噻唑烷二酮類藥物(吡格列酮等)有活化糖皮質(zhì)激素受體并且有免疫調(diào)制作用，發(fā)現(xiàn)此類藥物可能增加2型糖尿病患者的肺炎和下呼吸道感染的發(fā)生率［19］。

2.6 其他因素 長期吸煙、長時間住院、對氣候轉(zhuǎn)變的御寒能力降低、流行性感冒等均可增加老年人肺炎的易感性。

3 老年肺炎防治要點

3.1 明確診斷和病情評估 詳細詢問病史及進行體格檢查，結(jié)合輔助檢查、痰培養(yǎng)及藥敏試驗，綜合分析，作出早期診斷和病情評估［20］。尤其出現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或原基礎疾病不明原因惡化時，要考慮到老年肺炎。并行胸片或胸部CT檢查進行鑒別診斷。這里需要指出的是，老年人留取痰液易受污染，留痰標本常不代表下呼吸道的狀況，故建議規(guī)范留痰，即在抗生素應用前采集標本，以生理鹽水漱口3次，而后咳出支氣管深部痰液，盡量留取膿性痰送檢;檢查真菌和分支桿菌應送檢3次清晨痰，連續(xù)2次培養(yǎng)結(jié)果為同一優(yōu)勢菌則可確認為致病菌，痰定量培養(yǎng)菌濃度應 ＞107CFU/ml。

3.2 治療 抗生素治療:原則為“早期”、“足量”、“針對致病菌選藥”。老年人一旦確診肺炎，建議在8 h內(nèi)進行抗生素治療［21］。早期、足量應用經(jīng)驗性有效抗生素，盡量選用作用快、排泄快、毒性小的藥物;并要考慮到混合感染、二重感染的可能;重癥肺炎建議降階梯治療(de-escalation therapy)，即開始應用最廣譜抗生素，以防止病情迅速惡化，然后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用窄譜抗生素。同時注意基礎疾病的治療，注意肝腎功能、胃腸道不良反應及并發(fā)癥的防治。其他輔助治療:除應用祛痰藥外，需要指導患者有效咳痰方法，臥床者進行體位排痰、翻身拍背，輔以呼吸道濕化及霧化吸入，意識不清患者定時吸痰，必要時進行纖支鏡吸痰。積極治療基礎疾病，防治偽膜性腸炎、水電解質(zhì)紊亂、心律失常、心衰、感染性休克、應激性消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥。加強營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時靜脈補充氨基酸、白蛋白、新鮮血漿等腸外營養(yǎng)。針對老年人免疫功能減退，酌情應用免疫增強藥物，以幫助增強抗生素對病原體的殺滅作用。另外，由于老年人無法理解老年肺炎病情復雜、伴發(fā)癥多、治療期長的特點，會出現(xiàn)抑郁、煩躁情緒，甚至不配合治療，故應做好心理疏導、鼓勵建立戰(zhàn)勝疾病的信心，說服患者更好地與醫(yī)生合作攻克疾病。

3.3 預防 接種疫苗［22］、注意戒煙、通風、隔離、消毒、減少交叉感染，加強口腔護理，減少口腔和胃部細菌定植。定期進行呼吸體操，如腹式呼吸、縮唇呼吸，增強肺功能，鼓勵深呼吸，加大肺活量;對于長期臥床者，可行床上兩臂伸展擴胸運動。防止誤吸的一系列措施有:半臥位(30°～45°)、優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)、優(yōu)選無創(chuàng)通氣(NPPV);已插管者采取持續(xù)聲門下分泌物引流、霧化及濕化、縮短機械通氣時間、優(yōu)選經(jīng)口插管、呼吸機管路7 d更換等。

［1］Ishida T，Tachibana H，Ito A，et al.Clinical characteristics of nursing and healthcare-associated pneumonia:a Japanese variant of healthcare-associated pneumonia［J］.Intern Med，2012，51(18):2537-2544.

［2］董碧蓉.老年肺炎現(xiàn)代診治與預防策略［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2011，31(1):22-24.

［3］饒榮，劉志軍.215株血培養(yǎng)病原菌種類及耐藥性分析［J］.實用老年醫(yī)學，2010，26(2):174-176.

［4］馬曉蓉，潘磊.老年肺炎患者并發(fā)膿毒癥的相關因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(12):1507-1508.

［5］Bosch X，F(xiàn)ormiga F，Cuerpo S，et al.Aspiration pneumonia in old patients with dementia prognostic factors of mortality［J］.Eur J Intern Med，2012，23(8):720-726.

［6］王立，王亞娟，皺琳，等.高齡老年人獲得性肺炎的病原菌及其耐藥性分析［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38(2):327-329.

［7］張莉，陳玲，佐壯，等.112例老年醫(yī)院獲得性肺炎患者病原學特點及臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(20):3234-3236.

［8］方放，齊玉琴，萬文輝，等.80歲以上老年多種致病菌肺部感染合并多器官功能不全綜合征的臨床分析［J］. 實用老年醫(yī)學，2011，25(2):131-133.

［9］劉建，黃芪，金常娥，等.老年肺炎患者免疫功能失常的初步探討［J］. 內(nèi)科急危重癥雜志，2007，13(2):68-70.

［10］殷少軍，丁誠.老年重癥吸入性肺炎防治進展［J］.實用老年醫(yī)學，2012，26(2):95-99.

［11］Dzhulaǐ GS， Pogorel'tseva OA，Sliusar'TA，et al.Stroke-induced nosocomial pneumonia in the acute period of cerebral hemorrhage:clinical pathogenic and age-associated aspects［J］.Adv Gerontol，2012，25(1):152-157.

［12］van der Maarel-Wierink CD，Vanobbergen JN，Bronkhorst EM，et al.Risk factors for aspiration pneumonia in frail older people:a systematic li terature review［J］.J Am Med Dir Assoc，2011，12(5):344-354.

［13］Sura L，Madhavan A，Carnaby G，et al.Dysphagia in the elderly:management and nutritional considerations［J］.Clin Interv Aging，2012，7(1):287-298.

［14］李太勇，李曙平，姜輝，等.人血白蛋白對老年多器官功能障礙伴低蛋白血癥病人的影響［J］.實用老年醫(yī)學，2010，24(5):405-407.

［15］Boyd AR，Orihuela CJ.Dysregulated inflammation as a risk factor for pneumonia in the elderly［J］.Aging Dis，2011，2(6):487-500.

［16］龐靈，趙航，李桂杰，等.各種侵入性操作與醫(yī)院獲得性肺炎間關系的分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(14):2036-2038.

［17］Dublin S，Walker RL，Jackson ML，et al.Use of opioids or benzodiazepines and risk of pneumonia in older adults:a population-based case-control study［J］.J Am Geriatr Soc，2011，59(10):1899-1907.

［18］Laheij RJ，Sturkenboom MC，Hassing RJ，et al.Risk of community acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs［J］.JAMA，2004，292(16):1955-1960.

［19］Singh S，Loke YK，F(xiàn)urberg CD.Long-term use of thiazolidinediones and the associated risk of pneumonia or lower respiratory tract infection:systematic review and meta-analysis［J］.Thorax， 2011，66(5):383-388.

［20］李翠君，張立強，朱紅，等.我國社區(qū)獲得性肺炎病情評估標準與3種國際標準效能比較研究［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2009，29(2):128-131.

［21］Thiem U，Heppner HJ，Pientka L.Elderly patients with community-acquired pneumonia:optimal treatment strategies［J］.Drugs Aging，2011，28(7):519-537.

［22］Assaad U，El-Masri I，Porhomayon J，et al.Pneumonia immunization in older adults:review of vaccine effectiveness and strategies［J］.Clin Interv Aging，2012，7(1):453-461.