劉穎 綜述，張?jiān)孪?審校

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津300100)

·綜述·

細(xì)菌性陰道病的診療進(jìn)展

劉穎 綜述，張?jiān)孪?審校

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津300100)

細(xì)菌性陰道病(BV)是由于大量的厭氧菌和特征性需氧菌替代了陰道內(nèi)正常的乳酸桿菌引起的婦科常見(jiàn)病，常引起其他病原體感染，破壞陰道微生態(tài)平衡。但由于其臨床癥狀不是特別明顯，許多患者甚至臨床醫(yī)生也容易忽視其診斷和治療。近年來(lái)，隨著婦科查體的普及和臨床醫(yī)生對(duì)BV認(rèn)識(shí)的加深，BV在臨床上的診療也愈加規(guī)范化和系統(tǒng)化。

細(xì)菌性陰道?。粚?shí)驗(yàn)室；診斷；治療

正常陰道內(nèi)寄居著正常微生物菌落，其與宿主之間相互制約和協(xié)調(diào)，保持陰道微生態(tài)體系的動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)這種平衡被某種原因破壞，某種致病菌異常繁殖成為優(yōu)勢(shì)菌，即引起陰道黏膜及黏膜下結(jié)締組織發(fā)生陰道感染癥狀[1]，如真菌感染，滴蟲(chóng)感染，需氧菌感染及細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis,BV)等。其中BV是指生殖道正常菌群乳酸桿菌數(shù)量減少,代之以陰道加德納菌及一些厭氧菌等數(shù)量增加的臨床綜合征，是育齡婦女最常見(jiàn)的陰道感染性疾病之一[2]。其感染率遠(yuǎn)高于真菌和滴蟲(chóng)的感染率，可達(dá)50%～60%[3]。本文現(xiàn)就BV的臨床癥狀、診斷和治療等作簡(jiǎn)要介紹。

1 BV的發(fā)病機(jī)制和不良后果

BV曾被命名為陰道嗜血桿菌性陰道炎、非特異性陰道炎、加德納菌和厭氧菌陰道炎。其特征是寄生在陰道內(nèi)的菌群失調(diào)，產(chǎn)過(guò)氧化氫的乳酸桿菌減少，而其他細(xì)菌大量繁殖，主要有厭氧菌如動(dòng)彎桿菌、梭形桿菌、陰道加德納菌、擬桿菌等相對(duì)增加。陰道加德納菌在陰道內(nèi)大量增殖會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)過(guò)氧化氫的乳酸桿菌被抑制，另外普雷沃菌/動(dòng)彎桿菌的增殖，產(chǎn)生了大量的丁二酸，其抑制了白細(xì)胞的趨化作用，而普雷沃菌則降解氨基酸產(chǎn)生大量的胺，造成陰道內(nèi)pH升高。陰道加德納菌等細(xì)菌產(chǎn)生的唾液酸酶能降解液化陰道內(nèi)的黏液，使陰道分泌物呈均質(zhì)樣，增強(qiáng)了陰道加德納菌(GV)等細(xì)菌在陰道鱗狀上皮細(xì)胞的黏附能力[4]。

BV與許多嚴(yán)重的婦科疾病和產(chǎn)科合并癥有直接關(guān)系，如與泌尿道感染、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎及宮頸上皮非典型增生均有關(guān)，甚至導(dǎo)致異位妊娠或不孕；妊娠合并BV是較常見(jiàn)的產(chǎn)科生殖道疾病，可引起胎膜早破、絨毛膜炎、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染及新生兒感染等[5，6]。

多項(xiàng)研究表明，絕經(jīng)后性激素的變化、抗生素的廣泛應(yīng)用、吸煙、陰道的灌洗、宮內(nèi)節(jié)育器、妊娠等均是細(xì)菌性陰道病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。臨床上絕經(jīng)后婦女由于體內(nèi)雌激素水平的降低，陰道內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，BV感染相對(duì)更加容易，如果不進(jìn)行積極治療，可導(dǎo)致輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、子宮術(shù)后感染，并且有增加艾滋病感染的危險(xiǎn)性等等。由于BV臨床癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)，常在性活躍人群中高發(fā)，部分病情遷延不愈，對(duì)婦女健康及社會(huì)公共健康造成很大影響。

2 BV的臨床特征

BV為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染，約有一半患者無(wú)明顯臨床癥狀，且病理學(xué)檢查亦無(wú)陰道炎改變，所以不僅患者，臨床醫(yī)生也容易忽視BV的診斷和治療，但它卻是婦科陰道病的首要危害[7]。

其最常見(jiàn)的表現(xiàn)為陰道分泌物性狀改變，患者常主訴陰道分泌物增多，多有異味，通常伴有外陰不適、瘙癢，偶有灼熱感、下腹疼痛、排尿異常、尿痛等。檢查時(shí)，陰道分泌物主要表現(xiàn)為稀薄勻質(zhì)狀，灰白色、灰黃色或乳黃色，并伴有魚(yú)腥味，氫氧化鉀試驗(yàn)陽(yáng)性。婦科檢查見(jiàn)陰道黏膜與宮頸無(wú)充血等炎癥表現(xiàn)。

3 BV的實(shí)驗(yàn)室診斷

3.1 Amsel法此法是實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與臨床結(jié)合，是臨床實(shí)踐中最常用的方法：(1)陰道分泌物增多，呈均質(zhì)，灰白色，有異味；(2)分泌物有魚(yú)腥味(氨試驗(yàn)陽(yáng)性)；(3)pH＞4.5；(4)陰道涂片中線索細(xì)胞＞20%。符合上述第4項(xiàng)，加上其他3項(xiàng)中任何2項(xiàng)即可診斷為BV。pH＞4.5對(duì)BV的診斷有幫助，但宮腔黏液、精液、經(jīng)血、陰道灌洗、滴蟲(chóng)性陰道炎等均可使pH升高，所以該方法敏感但不特異。Amsel標(biāo)準(zhǔn)是診斷BV公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，但受人為因素和BV感染無(wú)關(guān)的因素(如近期性交，滴蟲(chóng)感染，陰道灌洗，處于月經(jīng)期或絕經(jīng)后)等諸多因素的影響，標(biāo)準(zhǔn)不易掌握，主觀性強(qiáng)，易受標(biāo)本采集、操作者經(jīng)驗(yàn)等影響，因而很難對(duì)其判定結(jié)果進(jìn)行比較，給BV的臨床診斷造成一定的困難[8]。

3.2 Nugent法是當(dāng)前診斷BV的金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛用于臨床試驗(yàn)和微觀陰道細(xì)菌評(píng)分。該法在油鏡下區(qū)分四種形態(tài)的優(yōu)勢(shì)菌：革蘭染色陽(yáng)性大桿菌(乳桿菌)，革蘭染色不定小桿菌(GV)，革蘭染色陰性小桿菌(類(lèi)桿菌)，革蘭染色染色不定彎曲桿菌(動(dòng)彎桿菌)，根據(jù)每個(gè)視野細(xì)菌數(shù)量的多少，分別用0到4 +來(lái)表示，把所得結(jié)果換算為積分，凡評(píng)分大于6分確診為BV；4～6分屬于中間態(tài)；小于4分屬正常。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)由臨床醫(yī)生結(jié)合臨床癥狀對(duì)BV進(jìn)行確診。這種標(biāo)準(zhǔn)化的方法具有更好的重復(fù)性，且標(biāo)本可長(zhǎng)期保存，需要時(shí)可以復(fù)查，在實(shí)驗(yàn)室的可操作性大，適用于研究及普查。

3.3 脯氨酸氨基肽酶試驗(yàn)有些與BV有關(guān)的細(xì)菌(陰道加德納菌，動(dòng)彎桿菌)產(chǎn)生脯氨酸氨基肽酶，但乳酸桿菌并不產(chǎn)生這種酶。將陰道分泌物與酶底物于35.5℃在微滴定板上孵化4h，快速加入石榴石綠會(huì)發(fā)生產(chǎn)色反應(yīng)。紅色或粉紅色提示試驗(yàn)陽(yáng)性，而橙色或黃色提示試驗(yàn)陰性。此方法費(fèi)用低、敏感性高、快速、簡(jiǎn)便，適于在病床旁使用。

3.4 測(cè)定陰道液唾液酸酶活性有研究表明，BV患者陰道分泌物中唾液酸酶活性顯著增高，此酶可釋放至陰道分泌物中，其活性主要與陰道加德納菌和動(dòng)彎桿菌的大量存在有關(guān)。唾液酸酶在陰道分泌物中的濃度與BV發(fā)病的嚴(yán)重程度呈正比，且不受真菌、滴蟲(chóng)等影響[9]。此方法操作簡(jiǎn)便快捷，客觀性較強(qiáng)，容易判斷，15min內(nèi)即可得到結(jié)果并具有高度可重復(fù)性，易于進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。彭芬、張建忠[10，11]等研究表明，應(yīng)用唾液酸酶法檢測(cè)單純BV陽(yáng)性檢出率為32%，與Amsel標(biāo)準(zhǔn)法和革蘭染色評(píng)分法相比較,唾液酸酶法具有靈敏度高、特異度強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便和快速等優(yōu)點(diǎn)，比常規(guī)方法更適用于臨床檢測(cè)。

3.5 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)測(cè)GV隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PCR技術(shù)以快速、敏感和特異等優(yōu)點(diǎn)迅速地應(yīng)用到臨床微生物檢測(cè)領(lǐng)域。PCR法檢測(cè)的是病原體的遺傳物質(zhì)DNA，不受抗生素等藥物治療的影響，采用此方法用于BV的快速診斷，有可能成為今后實(shí)驗(yàn)室診斷的主要快速檢測(cè)方法之一。姚虹等[12]建立檢測(cè)GV的實(shí)時(shí)熒光定量PCR實(shí)驗(yàn)診斷方法，用于BV的快速診斷，其診斷細(xì)菌性陰道病的總體敏感度和特異度分別為74%和80%。但也有人認(rèn)為，引起B(yǎng)V的GV無(wú)特定基因型[13]，PCR法缺乏等同性因果因素，不允許敏感性測(cè)定，不贊成使用PCR測(cè)BV。

3.6 細(xì)菌的分離培養(yǎng)分離培養(yǎng)法是一種傳統(tǒng)經(jīng)典的檢測(cè)方法，病原體的鑒定是國(guó)際確認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，臨床上由于不正規(guī)的抗生素應(yīng)用，導(dǎo)致許多病原體在一定程度上受到抑制，給分離培養(yǎng)帶來(lái)困難，易造成假陰性結(jié)果。此方法可應(yīng)用于BV的試驗(yàn)研究，但因價(jià)格昂貴不適合在臨床使用。

4 BV的治療

4.1 甲硝唑、替硝唑等針對(duì)厭氧菌的治療方案BV的發(fā)病機(jī)制主要是陰道內(nèi)乳酸桿菌的減少和加德納菌等厭氧菌群的增加，進(jìn)而改變了陰道菌群生態(tài)平衡。乳酸桿菌減少，則不能分解糖元而生成乳酸，難以穩(wěn)定住陰道內(nèi)正常酸性環(huán)境。加德納菌等厭氧菌群的增加，能夠分解氨基酸，產(chǎn)生大量堿性物質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致陰道pH值升高，最終導(dǎo)致陰道壁的表面結(jié)構(gòu)改變[14]。傳統(tǒng)的治療是使用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑、替硝唑等抗生素，口服或陰道局部用藥，其短期療效較好，但較易復(fù)發(fā)。此外，甲硝唑因?qū)雰河袧撛谖ｋU(xiǎn)，哺乳期應(yīng)慎用，且甲硝唑長(zhǎng)期應(yīng)用可引起二重感染，陰道正常菌群無(wú)法建立，從而造成細(xì)菌性陰道病的復(fù)發(fā)[15]。

4.2 克林霉素及其合成藥物克林霉素對(duì)厭氧菌和革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌活性是林可霉素的8倍，可用于治療婦女生殖道非淋菌性感染和盆腔炎性疾病。其藥物機(jī)理是通過(guò)對(duì)細(xì)菌核糖體的作用干擾細(xì)菌合成蛋白質(zhì)，同時(shí)作用于機(jī)體的多型核白細(xì)胞，加強(qiáng)其殺菌作用和吞噬能力[16]，導(dǎo)致細(xì)菌表面活性出現(xiàn)變異，從而阻礙生成細(xì)菌毒素，殺滅厭氧菌。艾戰(zhàn)秀[17]研究表明，相對(duì)于甲硝唑泡騰片，克林霉素磷酸酯陰道泡騰片更安全，不良反應(yīng)率為0%。其以用量小、局部用藥、使用簡(jiǎn)單安全、效果理想等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用。

4.3 益生菌治療針對(duì)BV時(shí)陰道內(nèi)乳酸桿菌的減少這一發(fā)病機(jī)理，乳酸桿菌活菌制劑治療已成為當(dāng)今治療BV的新策略。通過(guò)補(bǔ)充陰道中生理性的乳酸桿菌來(lái)抑制陰道中多種病原體的生長(zhǎng)，改善陰道內(nèi)環(huán)境避免了使用抗菌藥物所引發(fā)的耐藥性、雙重感染及過(guò)敏反應(yīng)。其從根本上糾正甚至進(jìn)一步影響已被破壞的陰道微生態(tài)環(huán)境，使陰道局部抗病原微生物的能力得以恢復(fù)，有效地防止BV的復(fù)發(fā)。Mastromarino等[18]對(duì)39例復(fù)發(fā)性BV給予乳酸菌治療7d，乳酸菌組患者癥狀消失，治愈率為83%，2周后隨訪，BV治愈率乳酸菌組為61%，。顯示乳酸菌制劑可重建正常陰道微生態(tài)，提高BV治愈率。

綜上所述，BV是危害育齡婦女的常見(jiàn)病多發(fā)病，且能引起多種病原體的交叉感染，因此育齡婦女應(yīng)定期做婦科體檢，杜絕不潔性生活史，避免過(guò)度陰道灌洗，維持陰道正常的微生態(tài)狀態(tài)，以預(yù)防疾病的發(fā)生。另外治療時(shí)可采用抗生素聯(lián)合乳酸菌制劑，以提高治愈率。

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