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        腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管裂孔疝12例護理體會

        2013-04-06 05:55:48王素娟張國志陳俊卯崔明新
        關(guān)鍵詞:裂孔修補術(shù)食管

        趙 鵬,王素娟,張國志,陳俊卯,崔明新

        (河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普外科,河北唐山063000)

        ·臨床護理研究·

        腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管裂孔疝12例護理體會

        趙 鵬,王素娟,張國志,陳俊卯,崔明新

        (河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普外科,河北唐山063000)

        疝,食管裂孔;腹腔鏡檢查;護理

        3.3%[1-2]。內(nèi)科非手術(shù)治療無效的患者需接受手術(shù)治療,傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,且術(shù)后并發(fā)癥相對較多。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)已在西方國家廣泛應(yīng)用。我院對

        12例患者行腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù),現(xiàn)就其圍手術(shù)期護理體會報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:我院2009年6月—2010年11月共行腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)患者12例,男性5

        例,女性7例,年齡44~75歲,平均59.6歲。合并冠心病及高血壓5例,合并糖尿病4例,有腹部手術(shù)史2例。臨床表現(xiàn)為燒心反酸3例,胸骨后或劍突下疼痛4例,惡心嘔吐2例,吞咽困難2例,頑固性哮喘1例。全部患者均經(jīng)過內(nèi)科非手術(shù)治療,效果欠佳。術(shù)前均行胃鏡、上消化道鋇餐造影和CT檢查明確診斷,并排除食管惡性病變。臨床診斷滑動性食管裂孔疝8例,食管旁疝3例,混合型食管裂孔疝1例。伴有明顯食管炎9例,伴有膽囊結(jié)石1例。

        1.2 治療:所有患者均給予氣管內(nèi)插管全麻,切口選用4孔,全面探查腹腔后,首先行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù),然后行腹腔鏡下胃底折疊術(shù)。1例合并膽囊結(jié)石患者術(shù)中同時行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

        1.3 護理

        1.3.1 術(shù)前護理

        1.3.1.1 心理護理:多數(shù)患者缺少醫(yī)學(xué)知識,對于手術(shù)有恐懼心理,手術(shù)前容易出現(xiàn)緊張和焦慮等心理問題,護理人員應(yīng)積極與患者及家屬溝通,向其講

        解有關(guān)食管裂孔疝的知識,使其了解手術(shù)的必要性和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點,減輕患者及家屬的心理負擔,積極配合護理和治療[3]。對于緊張焦慮較重的患者術(shù)前可給予適當?shù)乃幬镏委煛?/p>

        1.3.1.2 伴發(fā)病的護理:對合并冠心病及高血壓病5例患者,每日密切監(jiān)測血壓,給予口服降壓藥及治療冠心病的藥物。對合并糖尿病4例患者,術(shù)前給予皮下注射胰島素,監(jiān)測血糖及尿糖,并指導(dǎo)患者按糖尿病飲食進餐;當發(fā)現(xiàn)血糖或尿糖超出正常范圍時,及時通知醫(yī)生,在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整胰島素用量。

        1.3.1.3 術(shù)前準備:患者手術(shù)前3d開始進流食,術(shù)前12h禁食,術(shù)前6h禁水,防止術(shù)后腹脹及便秘。術(shù)晨給予留置胃管及尿管,術(shù)前0.5h預(yù)防性給予抗生素。

        1.3.2 術(shù)后護理

        1.3.2.1 一般護理:全麻后返回病房去枕平臥位,頭偏向一側(cè),監(jiān)測生命體征,吸氧,注意觀察呼吸頻率、血壓、血氧飽和度和意識情況。床旁備吸引器,必要時給予吸痰,保持呼吸道通暢?;颊叻祷夭》亢罂砂纬蚬?。胃管接持續(xù)負壓吸引器,注意觀察胃管是否通暢,觀察引流胃液的量及顏色,注意有無血性引流液引出,一般術(shù)后1d拔除胃管。腹腔引流管接無菌袋,將腹腔引流管固定于床旁,保證腹腔引流管通暢,每日更換引流袋,并做好胃液及腹腔引流液的準確記錄。

        1.3.2.2 輸液的護理:全麻后患者暫不能進食,需要給予靜脈輸液,根據(jù)所輸液體的種類和總量,有計劃、均衡的輸入,尤其是老年人一定要注意控制輸液速度,必要時可選擇輸液泵[4]。輸液過程中還要注意觀察患者是否出現(xiàn)異常輸液反應(yīng)。

        1.3.2.3 飲食的護理:遵醫(yī)囑術(shù)后1d拔除胃管并開始進流食,若無腹痛、腹脹及腹瀉等不良反應(yīng),可逐漸增加飲食量,逐漸給進半流質(zhì)飲食,以高蛋白、高熱量、低糖、低脂飲食為主[5]。飲食原則為少量多餐,避免生、冷、硬及暴飲暴食。

        1.3.2.4 切口的護理:腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)僅在腹壁留4個0.5~1.0cm大小的切口,皮膚表層外用創(chuàng)可貼黏合,術(shù)后1周去除[6]。護理過程中要注意各切口有無紅、腫、痛及異常分泌物,本組均無切口感染和切口裂開發(fā)生。

        1.3.2.5 糖尿病患者的護理:麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷均可引起血糖升高,因此糖尿病患者術(shù)后要加強血糖監(jiān)測[7]。本組4例合并糖尿病患者術(shù)后1周內(nèi)均嚴格檢測血糖,術(shù)后24~48h內(nèi)每2h監(jiān)測血糖1次,48h后逐漸改為每4~6h監(jiān)測1次,所輸含葡萄糖的液體中均加入胰島素?;颊哌M食后改為監(jiān)測餐前0.5h及睡前血糖,將血糖情況及時通知醫(yī)生。

        1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥護理

        1.3.3.1 出血或穿孔:術(shù)后護理過程中應(yīng)注意觀察患者腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及每小時的引流總量。如果引流液為淡紅色,引流速度由快變慢,最后停止,多為腹腔沖洗液;如果引流液為鮮紅色或暗紅色,每小時引流量大于100mL,或者持續(xù)有血性液引出則可能存在術(shù)后腹腔出血,應(yīng)及時通知醫(yī)生,給予相應(yīng)處理。護理過程中如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹痛、腹腔引流管突然有新鮮血液引出或引流液混有進食的食物,則患者有可能出現(xiàn)胃食管穿孔,應(yīng)及時通知醫(yī)生。本組12例患者中有6例放置引流管,均未出現(xiàn)出血及穿孔,引流管在術(shù)后2~3d拔除。

        1.3.3.2 心血管并發(fā)癥:合并冠心病及高血壓的高齡患者術(shù)后容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥,思想上要高度警惕。術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護,監(jiān)測血壓、心率及心電圖,控制輸液速度,氧氣吸入,給予降壓藥及心肌營養(yǎng)藥,如病情出現(xiàn)變化,及時對癥處理。

        1.3.3.3 肺部并發(fā)癥:肺栓塞是術(shù)后少見的嚴重并發(fā)癥,往往與下肢深靜脈血栓有關(guān),因此護理過程中要注意觀察患者有無下肢腫脹、皮溫升高等下肢深靜脈血栓的癥狀,并指導(dǎo)患者床上做下肢屈伸運動及按摩下肢,鼓勵患者及盡早下床活動,促進下肢血液循環(huán),預(yù)防深靜脈血栓形成。護理過程中如果發(fā)現(xiàn)患者呼吸道分泌物較多,可給予霧化吸入器,并鼓勵患者咳嗽排痰[8]。本組患者術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后24 h均可下床活動,無下肢深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生,無肺部感染發(fā)生。

        1.3.3.4 氣胸:術(shù)后護理過程中要注意患者的呼吸情況,如果患者突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀,則有可能發(fā)生氣胸,應(yīng)及時通知醫(yī)生,穩(wěn)定患者及家屬的情緒,給予X線檢查,氣胸嚴重時行胸腔閉式引流。本組患者均無氣胸發(fā)生。

        1.3.3.5 吞咽困難:術(shù)后早期吞咽困難是常見的,與術(shù)后局部水腫引起食管裂孔過緊有關(guān),通常術(shù)后4周后可以逐漸緩解,且隨著時間的延長癥狀可改善。長期吞咽困難可經(jīng)內(nèi)鏡擴張緩解癥狀[9-10],甚至須再次手術(shù)。對于出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難的患者,護士一定做好心理護理,向患者講解相關(guān)知識,與患者多溝通,減輕患者負擔,鼓勵患者正確合理的進食,配合各項治療,保證良好的治療效果。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度吞咽困難,考慮局部組織水腫所致,對癥治療,術(shù)后2周癥狀消失。無長期吞咽困難患者。

        1.3.4 出院指導(dǎo):出院前詳細交代患者應(yīng)該注意

        切口的消毒,有縫線的定期拆線。出院休息2周后方可恢復(fù)一般日?;顒?,出院后2個月內(nèi)避免進行劇烈的運動和重體力勞動。出院后1個月內(nèi)仍進半流食,1個月后可逐漸恢復(fù)正常飲食,但應(yīng)避免硬、粗糙、過冷、過熱等刺激性食物,多食營養(yǎng)豐富易消化的軟食。適當運動,預(yù)防呼吸道感染,防治咳嗽、便秘等增加腹壓的疾病,若切口出現(xiàn)紅腫、切口異常分泌物等情況應(yīng)及時就診,對合并有其他慢性病的患者,要囑咐患者繼續(xù)規(guī)律服藥,并在??崎T診定期復(fù)診。術(shù)后3個月行胃鏡或上消化道造影檢查,定期復(fù)查,若出現(xiàn)反酸、惡性嘔吐、吞咽困難等癥狀,應(yīng)及時就醫(yī)。隨訪時間1~2年。

        2 結(jié) 果

        本組12例患者腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)及胃底折疊術(shù)全部成功。術(shù)后1d拔胃管,開始進流食,并下床活動;6例放置引流管患者在術(shù)后2~3d拔除;1例術(shù)后發(fā)生輕度吞咽困難,考慮局部組織水腫所致,對癥治療,術(shù)后2周癥狀消失。術(shù)后平均住院5d;術(shù)后無出血、穿孔、氣胸、肺栓塞、食管狹窄及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1~2年,均無復(fù)發(fā)。

        3 討 論

        食管裂孔疝多見于40歲以上中老年患者,少數(shù)內(nèi)科治療無效的患者需接受手術(shù)治療,腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點,我們體會:食管裂孔疝患者往往合并高血壓、冠心病或糖尿病等疾病,機體免疫功能降低,易誘發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病,充分的術(shù)前準備是手術(shù)取得成功的前提。吞咽困難是術(shù)后常見早期并發(fā)癥,正確合理的飲食指導(dǎo)是預(yù)防和治療術(shù)后吞咽困難的關(guān)鍵,本組1例患者出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難,正確的飲食指導(dǎo)后癥狀緩解。因此,護士一定要密切觀察患者的病情及術(shù)后并發(fā)癥,并給予及時有效的護理,圍手術(shù)期護理對于手術(shù)的成功起著舉足輕重的作用。

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        (本文編輯:趙麗潔)

        R571.6

        B

        1007-3205(2013)07-0854-03食管裂孔疝是常見的消化系統(tǒng)疾病,國外報道發(fā)病率較高,為4.5%~15.0%,國內(nèi)報道發(fā)病率約

        2012-09-24;

        2012-11-09

        河北省科技計劃資助項目(112761135);唐山市科學(xué)技術(shù)與研究發(fā)展計劃資助項目(10140201A-3)

        趙鵬(1977-),男,河北唐山人,河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士研究生,從事普通外科疾病診治研究。

        10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.044

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