封蕾 施榕 宋徽江 楊勇

(1.上海市浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200124；2.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025）

浦東新區(qū)三林及周邊的北蔡、川沙、合慶鎮(zhèn)屬城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著農(nóng)村人口和大量外來務(wù)工人員的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。隨著鎮(zhèn)村一體化建設(shè)的深入推進(jìn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生納入了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的統(tǒng)一管理。通過對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作現(xiàn)狀、崗位培訓(xùn)和學(xué)歷教育需求的調(diào)查，有助于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供更加符合實(shí)際需求的崗位培訓(xùn)，對(duì)有學(xué)歷要求的鄉(xiāng)村醫(yī)生提供再教育機(jī)會(huì)，將有利于農(nóng)村家庭醫(yī)生制服務(wù)的全面開展。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2012年8-9月，浦東新區(qū)三林及北蔡、川沙、合慶地區(qū)在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生共計(jì)170人。其中三林及北蔡、川沙、合慶地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)分別為：31、20、65、54人。

1.2 方法

自行設(shè)計(jì)鄉(xiāng)村醫(yī)生調(diào)查問卷，內(nèi)容包括鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況、工作現(xiàn)狀、培訓(xùn)情況、教育需求等，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷170份，三林、北蔡、川沙、合慶分別回收30、15、63、53份，合計(jì)161份，回收率為94.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入采用Epidata軟件，并采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

161名鄉(xiāng)村醫(yī)生中男41名（25.5%），女120名（74.5%）；在職人員占69.6%，退休返聘占30.4%；年齡23～68歲，平均年齡（48.2±3.1）歲，其中年齡≤30歲占7.5%，31～45歲占32.3%，46～60歲占45.3%，＞60歲占14.9%；平均工作年限為25年；學(xué)歷：初中或中專占47.8%，高中占8.1%，大專占42.9%，本科占1.2%；職稱：無職稱占9.3%，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占29.8%，助理醫(yī)師占54.1%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師占6.8%（表1）。

表1 4個(gè)鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu) n(%）

2.2 工作現(xiàn)狀

鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的服務(wù)主要為基本醫(yī)療、慢性病管理、健康宣教、婦幼保健、傳染病防治、計(jì)劃生育指導(dǎo)、殘疾人康復(fù)指導(dǎo)及藥品管理等。以2011年的工作報(bào)表為依據(jù)，每名鄉(xiāng)村醫(yī)生年平均基本醫(yī)療服務(wù)5 250人次，公共衛(wèi)生服務(wù)2 976人次（表2）。

2.3 業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況

2.3.1 崗位培訓(xùn)

表2 4個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生室年基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)量

有43.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加過全科醫(yī)學(xué)的崗位培訓(xùn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生參加崗位培訓(xùn)1～2次/年的占28.0%，3～4次/年的占43.5%，5～6次/年的占28.5%。由區(qū)鎮(zhèn)初保辦和所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的占97.6%，由二、三級(jí)醫(yī)院組織的僅占2.4%。

2.3.2 培訓(xùn)內(nèi)容

54.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為基本醫(yī)療培訓(xùn)非常重要，60.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為公共衛(wèi)生崗位培訓(xùn)重要?；踞t(yī)療7項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容排序，依次為診療能力、病史采集及病史書寫、藥學(xué)知識(shí)與處方書寫規(guī)范、接診及醫(yī)患溝通技巧、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和適時(shí)轉(zhuǎn)診能力、家庭病床訪視、中醫(yī)及適宜技術(shù)；公共衛(wèi)生8項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容排序，依次為慢性病管理與隨訪、健康宣教、建立居民健康檔案、婦女兒童保健、腫瘤社區(qū)訪視、傳染病防治、計(jì)劃免疫指導(dǎo)、計(jì)劃生育指導(dǎo)。

2.3.3 培訓(xùn)形式

82.6%的鄉(xiāng)村醫(yī)生希望的培訓(xùn)形式為“半脫產(chǎn)”；可接受的培訓(xùn)時(shí)間：1～3月占38.5%，3～6月占51.6%，6～12月占為7.5%。認(rèn)為適宜的培訓(xùn)地點(diǎn)：所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占70.2%，區(qū)級(jí)及以上醫(yī)院占26.7%，在村衛(wèi)生室接受上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)的占3.1%。

2.4 學(xué)歷教育

46.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生有參加學(xué)歷教育的意向，以提高自己的學(xué)歷水平；分別有24.0%、53.3%、22.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生希望通過全脫產(chǎn)、夜大、網(wǎng)絡(luò)教育的形式完成學(xué)歷教育；涉及學(xué)歷教育的經(jīng)費(fèi),100.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生都希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心給予部分經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。

2.5 個(gè)人意愿

對(duì)是否愿意參加所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的崗位培訓(xùn)，88.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示愿意。希望通過崗位培訓(xùn)和學(xué)歷教育提高業(yè)務(wù)技能（89.5%），參加職稱評(píng)定或晉升（30.8%），獲取證書或文憑（26.6%）；11.1%的人員表示不愿意，原因依次是年齡偏大、培訓(xùn)期間工資待遇問題、地點(diǎn)不方便、工作離不開、執(zhí)業(yè)范圍受限、認(rèn)為沒有必要。

3 討論

以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)在我國農(nóng)村存在已有近半個(gè)多世紀(jì)，并已成為國家衛(wèi)生體系的重要組成部分。鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)了廣大農(nóng)村居民的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等衛(wèi)生服務(wù)工作。隨著農(nóng)村城市化進(jìn)程的加快，原有的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)模式已不能滿足農(nóng)村居民日漸增長的醫(yī)療需求和醫(yī)療消費(fèi)水平，需要逐漸向城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式過渡。通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍還存在著諸多不足，探討對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開展全科培訓(xùn)，使其轉(zhuǎn)變觀念并掌握全科知識(shí)與技能，成為全科醫(yī)生的助手是當(dāng)務(wù)之急。

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀分析

現(xiàn)階段各鎮(zhèn)村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍呈“一高三低”狀況[1]，即高年齡（＞45歲占60.2%）、低學(xué)歷、低職稱、低水平。在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生1/3是退休返聘人員，崗位穩(wěn)定性差，且很多人員未經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)就從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)的高低將直接影響廣大農(nóng)民的健康及農(nóng)村衛(wèi)生工作的成敗。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊(duì)伍建設(shè)不僅要靠政府部門制定相應(yīng)的規(guī)劃，設(shè)立鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范化教育機(jī)構(gòu)，還要有激勵(lì)機(jī)制鼓勵(lì)新生力量加入到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍中來[2]。鎮(zhèn)村一體化管理后，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有責(zé)任承擔(dān)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)工作，不僅要支持鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷教育和繼續(xù)教育，還必須規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生的全科培訓(xùn)，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合能力，適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)療服務(wù)的新模式。

3.2 加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)

此次調(diào)查結(jié)果顯示，有44.1%的鄉(xiāng)村醫(yī)生已接受?？萍耙陨系母叩柔t(yī)學(xué)教育，并有46.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生希望通過學(xué)歷教育進(jìn)一步提升學(xué)歷。?？频膶W(xué)歷教育更多的是以理論授課形式進(jìn)行，臨床實(shí)踐的時(shí)間有限，對(duì)培養(yǎng)面向個(gè)人、家庭和社區(qū)為主的全科醫(yī)生還缺乏經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)制度雖能保證80.0%以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受定期的崗位培訓(xùn)[3]，但仍有培訓(xùn)內(nèi)容不系統(tǒng)、不規(guī)范，培訓(xùn)質(zhì)量不高等問題存在。

3.2.1 注重鄉(xiāng)村醫(yī)生的在崗培訓(xùn)

要提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體素質(zhì)，開展鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)是重點(diǎn)。在崗培訓(xùn)可以減少鄉(xiāng)村醫(yī)生脫離工作崗位的時(shí)間及鄉(xiāng)村醫(yī)生因外出培訓(xùn)而減少的經(jīng)濟(jì)收入。更主要的是可以根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)際需求，制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，采用形式多樣的培訓(xùn)方式。本次調(diào)查顯示，有88.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生有意愿接受繼續(xù)教育，且89.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生是以提高技能為目的。

3.2.2 改進(jìn)在崗培訓(xùn)的內(nèi)容和方式

本次調(diào)查結(jié)果提示我們：①當(dāng)前的鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)公共衛(wèi)生與預(yù)防保健的培訓(xùn)需求較基本醫(yī)療高，這與居民的服務(wù)需求及大量的外來人口導(dǎo)入有直接關(guān)系，因此應(yīng)該加強(qiáng)公共衛(wèi)生與預(yù)防保健方面的知識(shí)培訓(xùn)。②培訓(xùn)方式的改進(jìn)，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的在崗培訓(xùn)主要由區(qū)鎮(zhèn)合管辦和所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供，多以集體授課和短期臨床實(shí)踐為主，培訓(xùn)質(zhì)量較低。鄉(xiāng)村醫(yī)生表示有意愿接受臨床進(jìn)修，可能的情況下會(huì)進(jìn)行脫產(chǎn)培訓(xùn)，可接受的培訓(xùn)時(shí)間長度為3～6個(gè)月為宜；鄉(xiāng)村醫(yī)生希望有直接的臨床指導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心委派具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生定期到村衛(wèi)生室進(jìn)行指導(dǎo)值得探討。

3.2.3 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的全科意識(shí)

此次調(diào)查涉及的4個(gè)鎮(zhèn)均屬于城鄉(xiāng)接合地區(qū)，已逐步開展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式，全科醫(yī)生是提供服務(wù)的主體，而鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)本地區(qū)的衛(wèi)生狀況比較了解，將是全科醫(yī)生在農(nóng)村地區(qū)的有力助手。這些地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生僅43.5%參加過全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)，多以在崗短期培訓(xùn)為主，沒有經(jīng)過系統(tǒng)的、正規(guī)化全科培訓(xùn)。

本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已創(chuàng)建成為上海市全科醫(yī)學(xué)社區(qū)教學(xué)基地，具備了對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開展全科社區(qū)實(shí)踐的教學(xué)能力，而且在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行在崗培訓(xùn)，省時(shí)省錢，是比較理想的培訓(xùn)基地。本中心將年齡在45周歲以下，經(jīng)過鄉(xiāng)村醫(yī)生系統(tǒng)化、正規(guī)化培訓(xùn)并取得相當(dāng)于中專水平畢業(yè)證書的在崗醫(yī)生作為全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)的對(duì)象[4]，已經(jīng)取得很好的效果。

3.3 增加激勵(lì)機(jī)制，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)積極性

鎮(zhèn)村一體化管理后，鄉(xiāng)村醫(yī)生納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行管理，中心首先要確保鄉(xiāng)村醫(yī)生有穩(wěn)定的工資收入，確定其在農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重要性，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也要設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)提供鄉(xiāng)村醫(yī)生外出進(jìn)行培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)。并將培訓(xùn)納入鄉(xiāng)村醫(yī)生考核范疇，將考核結(jié)果與其工資獎(jiǎng)勵(lì)、職稱聘任等掛鉤，充分提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)積極性，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體素質(zhì)有所提高[5]。

總之，上海正在大力推進(jìn)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生要成為全科醫(yī)生的助手，勢(shì)必要加強(qiáng)再培訓(xùn)，尤以全科知識(shí)的技能培訓(xùn)為重，逐步提高服務(wù)能力，滿足農(nóng)村地區(qū)日益增長的衛(wèi)生保健需求。

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