李穎 孫曉薏 張麗君

(上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200333）

臨終關(guān)懷（hospice care）是指由社會各層次（護士、醫(yī)生、社會工作者、志愿者以及政府和慈善團體人士等人員）組成的團隊向臨終患者及其家屬提供的包括生理、心理和社會等方面在內(nèi)的一種全面性支持和照料[1]。臨終護理即安寧護理，是指對于那些得了不愈之癥的患者，提供全人化的照顧，以維護患者最佳的生命品質(zhì)；同時對其家屬給予社會心理上的支持[2]。2012年9月至2013年3月普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護病房共收治30位臨終患者，現(xiàn)將護理情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2012年9月至2013年3月普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護病房共收治30位臨終患者，其中男17例，女13例；年齡48～88歲。臨床診斷均為晚期癌癥，其中肝癌1例、肺癌10例、胃癌3例、食管癌1例、胰腺癌3例、腸癌4例、卵巢癌2例、腎癌2例、骨肉瘤2例、胸腺瘤2例。

1.2 方法

1.2.1 環(huán)境護理

盡可能為患者提供清潔舒適、安靜的環(huán)境，滿足患者的需求，從而減輕其生理和心理的痛苦，安詳?shù)亩冗^生命最后時光。

1.2.2 癥狀護理

1）皮膚護理 根據(jù)患者病情采取舒適的體位，勤翻身，使用減壓床墊。保持床單平整、清潔，及時更換潮濕的被褥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2）口腔護理 臨終患者由于食欲下降、免疫力低下等原因，常出現(xiàn)口腔出血、炎癥、潰瘍，應(yīng)保持口腔清潔，每天用生理鹽水清潔口腔。

3）呼吸護理 臨終患者各器官功能處于衰竭狀態(tài)，應(yīng)注意觀察呼吸頻率、深度，痰液情況等，必要時應(yīng)用吸引器或呼吸機。

4）營養(yǎng)護理 晚期癌癥患者呈現(xiàn)惡液質(zhì)，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物。吞咽困難者給予流質(zhì)飲食，進食宜慢，以免發(fā)生嗆咳，病情危重者應(yīng)置胃管鼻飼或靜脈輸注高營養(yǎng)液。

5）疼痛護理 護理人員對疼痛進行觀察、評價，根據(jù)患者的疼痛程度、身體狀況等采取措施控制疼痛。①藥物療法：按三階梯止痛治療方案采取口服、按時、個體化給予鎮(zhèn)痛藥治療。必要時采用音樂療法、針灸、冷熱敷、按摩等非藥物療法，減輕患者對疼痛的恐懼。

6）心理護理 按照癌癥末期患者心理變化的5個階段（否認階段、憤怒階段、協(xié)議階段、抑郁階段、接受階段）分別給予心理疏導(dǎo)，鼓勵患者表達內(nèi)心的情感，安排家屬陪伴、親友見面；不過多地打擾患者，不勉強患者做不情愿的事情。主動關(guān)心家屬，聆聽家屬的敘述，對家屬的心理反應(yīng)表示理解、同情并提供方便和幫助。

2 結(jié)果

30例臨終患者住院時間為1～84 d，平均住院天數(shù)（18.5±3.2）d?；颊咛弁磾?shù)字分級法（numerical rating scale, NRS）評分，均為0～1分（0分為無痛；10分為不可忍受的痛）。家屬對臨終患者舒緩療護服務(wù)滿意度為97.5%。

3 討論

3.1 創(chuàng)造家庭般的病房環(huán)境，使患者舒適

良好的醫(yī)療環(huán)境，便利的工作設(shè)置，使醫(yī)護人員、臨終患者和家屬等共處在融洽的情感空間，有利于醫(yī)患之間的理解溝通[2-3]。我們設(shè)置了家庭化的開放式病房，光線充足、明亮寬敞、空氣流通，擺放鮮花或盆載植物，每天定時進行紫外線空氣消毒，給患者創(chuàng)造一個良好舒適的環(huán)境。同時還在院內(nèi)設(shè)置了談心室，緩解患者及家屬心理上的壓力；多功能的綜合活動室，緩解患者及家屬生理上的疲勞和壓力；對于有特殊要求的患者，盡量提供單獨空間，提供無線網(wǎng)絡(luò)供患者與外界進行交流，將對患者有特殊意義的物件，如紀(jì)念品、照片、慰問卡及宗教圖像等放置在患者看得見的地方，或根據(jù)患者意愿擺放這些物品，使患者感受到家庭般的溫暖，提高了其終末期生活的質(zhì)量。

3.2 做好基礎(chǔ)護理及生活護理

完善臨終患者全面護理照顧是有尊嚴走完人生道路的保證。要加強臨終階段的基礎(chǔ)護理工作，為臥床不起的患者進行翻身、拍背、按摩；幫助患者清潔口腔、洗臉梳頭、剃胡須、擦澡等；保持衣服、被褥的清潔干燥平整；如條件允許，安寧護士會鼓勵女性患者用淡妝來提高自信，滿足患者舒適和自尊的需要，以保持患者良好的情緒，提高生活質(zhì)量。

3.3 鎮(zhèn)痛護理

絕大部分晚期癌癥患者存在不同程度的疼痛，不僅嚴重影響其生活質(zhì)量，而且容易使患者失去生存的勇氣，有效地控制疼痛是臨終護理晚期癌癥患者的重要內(nèi)容[3]。

3.3.1 疼痛評估

安寧護士要密切觀察患者任何微小的變化，對疼痛進行正確評估并及時向醫(yī)生反饋。目前我們應(yīng)用的疼痛評估方法主要是數(shù)字分級法（NRS），請患者自己對疼痛的性質(zhì)和程度進行描述。也可以讓患者用“輕、中、重”等詞語來表達，或用“減輕、加重”來描述。

3.3.2 三階梯止痛法

采用WHO推薦的三階梯止痛法，正確掌握給藥的方法及途徑，按照藥物的半衰期及作用時間，階梯給藥、口服給藥、定時給藥、個體化給藥。

3.3.3 非藥物止痛療法

在藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，必要時給予非藥物止痛的治療，如心理暗示止痛法、轉(zhuǎn)移止痛法、放松止痛法、物理止痛法等，以增加止痛的效果。

3.3.4 觀察止痛藥物不良反應(yīng)

在用藥過程中注意觀察阿片類藥物的不良反應(yīng)，如便秘、口干、惡心嘔吐、呼吸抑制、精神異常等，進行及時處理。囑患者多食用富含纖維素的蔬菜和水果，多飲水。在首次使用阿片類藥物及增加藥物劑量時，應(yīng)加強病情及呼吸功能的觀察。

3.4 提供精神支持，進行死亡教育

3.4.1 溝通與交流

臨終患者都存在不同程度的焦慮、恐懼、痛苦及悲傷。安寧護士要主動關(guān)心體貼患者，認真傾聽患者陳述，了解其心理需求，盡量滿足其要求。溝通時要以患者為中心，對患者要寬容、接納、平等、講誠信，并注意保護患者隱私。注意使用傳遞感情的技巧，如我們每天早晚兩次查房時護士總會握一下患者的手、使患者感到親切，增加信任感和安全感，以最佳心理狀態(tài)配合治療與護理。注意患者的靈性需求，協(xié)助患者完成未了的心愿，如有特定的宗教信仰的患者，滿足其宗教需要，使患者安心接受死亡。

3.4.2 死亡教育

選擇合適的時機，對患者進行死亡教育，通過死亡教育，使患者正確看待死亡。針對不同的患者，傳遞積極理性的信息。如在患者接受的狀態(tài)下，護士可以對患者講述生命最后時刻要做的事情，陪伴患者一起回顧過去，鼓勵患者寫遺書，對活著的人提出希望，并告知患者死亡時的注意事項，讓臨終患者平靜面對死亡。

3.4.3 為家屬提供哀傷輔導(dǎo)

引導(dǎo)患者家屬尋求一定的社會支持，支持家屬安然度過陪伴親人的最后時光，安寧地面臨別離，讓家屬嘗試釋放自己的情緒，跨越哀傷，重投生活。

參考文獻

[1]王小潔, 李淑美.臨終患者的護理[J].實用醫(yī)藥雜志,2010, 27(10）: 921-922.

[2]施永興, 王光榮.緩和醫(yī)學(xué)理論與生命關(guān)懷實踐[M].上海:上海科學(xué)普及出版社, 2009: 4, 217.

[3]鄭翠玲, 邱花葉.晚期癌癥患者的臨終護理[J].齊魯護理雜志, 2003, 9(4）: 307-308.