陳安華，譚建蘭，彭風云，梁汝忠 (廣東省湛江市第四人民醫(yī)院內(nèi)四科，廣東 湛江 54008)

急性心肌梗死(AMI)是心血管內(nèi)科常見的急危重病，病情重，變化快，病死率高;早期充分持續(xù)的再灌注治療是減少心肌壞死、降低死亡率和并發(fā)癥的關鍵。雖然經(jīng)皮介入治療在冠心病應用中越來越廣泛，但是溶栓治療對沒有條件進行直接急診冠狀動脈介入的基層醫(yī)院仍然是減少心肌梗死患者死亡率和改善預后的重要方法［1］。近幾年來，筆者將臨床護理路徑(CNP)的概念引入到急性心肌梗死患者溶栓治療中［2］，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月～2011年12月收治的90例AMI患者，其中2010年1～12月在我科室住院的急性心肌梗死患者45例為對照組，男37例，女8例，年齡42～78歲，平均(59.33±10.74)歲;發(fā)病至入院的時間0.5～12 h，平均(3.20±2.50)h;心功能分級:KillipⅠ級25例，Ⅱ級7例，Ⅲ級10例，Ⅳ級3例。選擇2011年1～12月在我科室住院的與對照組匹配的45例急性心肌梗死患者(實施臨床護理路徑者)為觀察組，男38例，女7例，年齡41～79歲，平均(59.62 ±8.5)歲;發(fā)病至入院的時間0.5～12 h，平均(3.1±2.88)h;心功能分級:KillipⅠ級24例，Ⅱ級7例，Ⅲ級11例，Ⅳ級3例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院的時間、梗死部位、心功能分級等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準:①急性心肌梗死癥狀出現(xiàn)在12 h內(nèi)，心電圖兩個相鄰胸前導聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV患者。②急性心肌梗死癥狀出現(xiàn)在12～24 h內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。排除標準:①既往腦出血病史;②腦血管結(jié)構異常(如動靜脈畸形等);③顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移);④3個月內(nèi)的缺血性腦卒中(不包括3 h內(nèi)的缺血性腦卒中);⑤可疑主動脈夾層;⑥活動性出血或者出血素質(zhì);⑦3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷;

1.3 方法:兩組患者入院均即行心電監(jiān)護，給予絕對臥床休息、吸氧、有效止痛鎮(zhèn)靜、靜脈溶栓等常規(guī)治療。對照組采用我院制訂的AMI患者的搶救流程和常規(guī)的治療和護理方法;觀察組采用由護理專家及臨床護士進行審核、修改、補充、完善、定稿的AMI患者溶栓治療臨床護理路徑(詳見表1)［1］;科室對路徑表進行系統(tǒng)培訓考核，實施時由護理組長、責任護士、主管醫(yī)生按照路徑內(nèi)容提示，根據(jù)患者的需要、病情進行評估，落實措施，評價效果?？剖抑魅?、護士長隨時檢查措施落實情況，并進行督促指導評價，患者出院前評價路徑是否達到預期目標記錄偏差。在接到急診科電話時，準備床鋪、氧氣、監(jiān)護設備、溶栓及急救藥物等;1～10 min內(nèi)，入住ICU絕對臥床、持續(xù)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和18導聯(lián)心電圖、氧療等;雙管建立靜脈通道，肌內(nèi)注射杜冷丁75 mg，鎮(zhèn)靜;11～30 min內(nèi)，急查血常規(guī)、凝血功能、心肌酶、血糖、電解質(zhì)等;醫(yī)生分析病情、確定診斷，排除禁忌證及和患者家屬溝通并簽字;使用尿激酶150萬U加NaCl溶液100m l于30～60 min內(nèi)靜脈滴入;31～120 min內(nèi)，療效評估，護士密切觀察患者出血并發(fā)癥、低血壓狀態(tài)、心律失常、再梗死及心臟破裂等，發(fā)現(xiàn)異常傾向及時報告并做好搶救準備;121～360 min內(nèi)，溶栓結(jié)束6 h皮下注射低分子肝素鈣，共3～5 d;飲食:禁食至胸痛緩解，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普食;使用緩瀉劑:防止用力排便導致心臟破裂、心律失常、心功能衰竭等。

1.4 滿意度:在患者出院時發(fā)放我院設計的“住院患者護理滿意度測評表”，包括服務態(tài)度、技術水平、健康教育、關愛患者和心理支持等方面。

1.5 效果評價:比較兩組患者入院至溶栓治療的時間、治療成功率、出血發(fā)生率;院內(nèi)心肌梗死再次復發(fā)率、住院時間、住院費用及護理滿意度等。

1.6 統(tǒng)計學方法:所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標準差(±s)表示計量資料，采用t做組間比較，計數(shù)資料采用百分比描述，采用χ2檢驗進行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院至溶栓治療的時間、治療成功率、出血發(fā)生率比較:觀察組患者從入院至溶栓治療的時間明顯短于對照組，對照組溶栓成功率低于觀察組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);觀察組與對照組出血發(fā)生率比較(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

2.2 兩組患者院內(nèi)心肌梗死再次復發(fā)率、住院時間、住院費用比較:觀察組院內(nèi)心肌梗死再次復發(fā)率、住院時間和住院費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。2.3 兩組滿意度比較:觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表1 兩組患者入院至溶栓治療的時間、治療成功率、出血發(fā)生率(±s)

表1 兩組患者入院至溶栓治療的時間、治療成功率、出血發(fā)生率(±s)

注:與對照組比較，①P＜0.05

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表2 兩組患者院內(nèi)心肌梗死再次發(fā)作率、住院時間、費用(±s)

表2 兩組患者院內(nèi)心肌梗死再次發(fā)作率、住院時間、費用(±s)

注:與對照組比較，①P＜0.05

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表3 兩組患者的滿意度［例(%)］

3 討論

臨床護理路徑是依據(jù)標準護理計劃為一類特殊者所設定的住院護理。他由患者的每一診斷的常規(guī)護理計劃綜合而成，能夠幫助護理人員判斷患者預后，當患者病情發(fā)生變化時護理人員能立即實施必要的干預措施。AMI治療的關鍵是在急救的“時間窗”內(nèi)使閉塞冠狀動脈再通挽救瀕臨壞死的缺血心肌，縮小梗死面積，降低并發(fā)癥和病死率;發(fā)病3 h溶栓治療與直接經(jīng)皮冠介入療效相似。因此，AMI患者溶栓治療開始治療時間越早，血管開通時間越早，治愈率越高。結(jié)果顯示，實施臨床護理路徑后，縮短AMI患者冠狀動脈開通時間，將原來入院至溶栓治療的時間從(67.5±12.5)min縮短至(25± 2.5)min，尿激酶的溶栓成功率明顯提高，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

本研究對AMI患者自入院就實施臨床護理路徑，使護士有了預見性、計劃性、科學性、標準化的工作流程［3］，從時間上預測患者下一步的救治措施，當患者病情發(fā)生變化時及時采取緊急干預，贏得有效時機，降低心肌梗死復發(fā)率、減少并發(fā)癥發(fā)生，同時護理人員嚴格按照路徑的程序?qū)嵤┯行У淖o理，主動地沿路徑內(nèi)容進行工作，減少了工作的盲從性和無效護理，縮短了患者的住院天數(shù)。結(jié)果顯示，觀察組住院時間、住院費用和院內(nèi)心肌梗死復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這說明臨床護理路徑是一個高品質(zhì)高效率、低成本的使患者得到真正實惠服務模式［4］。

臨床護理路徑的干預，觀察組護理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，這表現(xiàn)通過制定以患者為中心的最佳服務路徑，在實施過程中醫(yī)生護士主觀上重視和關心患者，同時臨床路徑每天由護士長晨間查房時進行檢查、評價，要求護理人員必須向患者解釋路徑有關內(nèi)容和問題，系統(tǒng)全面地進行健康教育。住院患者有強烈的健康知識需求愿望，這樣滿足了患者的健康需求，加強了護患之間的溝通，增加了患者滿意度。

近年來，隨著介入治療技術的快速發(fā)展，使溶栓治療在急性心肌梗死急性期治療中的地位受到輕視，但是溶栓治療具有簡便、經(jīng)濟、易操作的特點。筆者認為，在目前在我國醫(yī)療資源分布不均衡的條件下，基層醫(yī)院溶栓治療仍然具有重要地位。本研究結(jié)果表明，實施臨床護理路徑，使心肌梗死患者在可救治的“時間窗”內(nèi)得到救治，明顯縮短急性心肌梗死患者入院至溶栓治療的時間，明顯提高溶栓治療的成功率，降低急性心肌梗死復發(fā)率和死亡率，降低并發(fā)癥和保護心臟功能，并通過實施臨床護理路徑，縮短患者住院時間和降低醫(yī)療費用，提高護理滿意度，對提高護理質(zhì)量和工作效率起著重要的意義，值得基層醫(yī)院的臨床推廣的管理模式。

［1］ 趙小愛，郭小艷.臨床護理路徑在急性心肌梗死患者溶栓治療中的應用［J］.臨床現(xiàn)代護理雜志，2008，7(7):33.

［2］ 張 蕊.臨床護理路徑在搶救急性心肌梗死患者中的應用［J］.中國實用護理雜志，2009，8(25):32.

［3］ 鄧雪瓊，江良英.臨床護理路徑在急性心肌梗死患者中的應用與探討［J］.中國醫(yī)療前沿，2008，9(17):118.

［4］ 譚建蘭，陳安華，廖小喬.臨床護理路徑對急性腦卒中患者康復效果、住院費用、及護理滿意度的影響［J］.中國實用護理雜志，2012，22(28):25.