張志芹，劉長輝

（1.德州學(xué)院 醫(yī)學(xué)系，山東 德州 253023；2.德州市人民醫(yī)院眼科，山東 德州 253014）

近視眼為世界范圍內(nèi)最常見的眼病之一，是目前全球發(fā)生率最高的屈光不正.近視已成為全球性的嚴(yán)重公共衛(wèi)生和社會問題，加之高度近視更是引起嚴(yán)重視力下降（青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等）的高危因素[1]，世界衛(wèi)生組織（WHO）已將近視防治列入全球防盲計(jì)劃[2].以往對近視眼的研究大部分僅集中在黃斑中心凹處，近年來，隨著研究的不斷深入，越來越多學(xué)者認(rèn)為僅考慮黃斑中心凹的成像質(zhì)量是不全面的，周邊視網(wǎng)膜相對中心凹一定的離焦?fàn)顟B(tài)也會影響近視的發(fā)生與發(fā)展[3].

1 近視眼病因?qū)W研究

1.1 遺傳因素的研究

病理性近視眼指近視度數(shù)高并有明顯眼底變性及其他并發(fā)癥的近視眼.主要是由遺傳因素所決定，最常見的遺傳方式為常染色體隱性遺傳，也有較少數(shù)為常染色體顯性遺傳或性連鎖隱性遺傳.目前只是把致病基因定位到染色體的某一區(qū)域內(nèi)，每個區(qū)域內(nèi)還有很多的已知和未知基因，真正的致病基因尚未確定[4].

單純性近視眼一般認(rèn)為其發(fā)生發(fā)展與遺傳和環(huán)境均有關(guān)系，屬于多因子遺傳，基因定位難度高，進(jìn)展緩慢，尚未找到確切的致病基因[4].目前己知的環(huán)境因素主要是近距離工作.

1.2 環(huán)境因素的研究

環(huán)境因素在近視的發(fā)生和發(fā)展中起著重要的作用.目前已知的環(huán)境因素主要是長時間近距離工作，流行病學(xué)調(diào)查表明：教育程度高、高收入、城市兒童的近視眼患病率較高[5-7].另外其他可能危險因素如光照、營養(yǎng)、環(huán)境污染、戶外運(yùn)動等還有待進(jìn)一步研究.目前對環(huán)境因素影響的研究主要集中于動物模型實(shí)驗(yàn)，已建立了形覺剝奪性近視和離焦性近視兩類近視眼動物模型.

形覺剝奪性近視指用眼瞼縫合或戴彌散鏡片使物體形象模糊，剝奪動物的形體覺所引起的近視.動物模型實(shí)驗(yàn)表明[8]，用不同透明度的物體遮蓋于動物眼前，由于遮蓋物透明程度的不同，所誘發(fā)的近視程度也不同，遮蓋物透明度越差，產(chǎn)生的近視程度也越深.

離焦性近視我們通常所指的離焦是指黃斑中心凹的離焦.Park等[9]認(rèn)為眼識別的是近視或遠(yuǎn)視的離焦?fàn)顟B(tài)信號，而不是因戴鏡所引起的視物時的模糊程度，故給發(fā)育中的小雞戴上凹透鏡，產(chǎn)生遠(yuǎn)視性離焦，小雞眼軸就會增長，直到眼軸增長到與離焦后的焦點(diǎn)平面相吻合時才停止增長.相反，給小雞戴上凸透鏡，使外界物體成像在視網(wǎng)膜前，產(chǎn)生近視性離焦，小雞眼軸就會變短，形成遠(yuǎn)視.這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明眼球的生長是由視覺信息的反饋所調(diào)控的主動生長過程.

人類絕大部分的單純性近視的發(fā)生主要是與長時間近距離工作有關(guān)，與動物實(shí)驗(yàn)中離焦性近視更接近，人類也有形覺剝奪性近視，如見于兒童時期高度瞼下垂、先天性白內(nèi)障或角膜混濁者，但為數(shù)極少[10].

近視眼調(diào)節(jié)學(xué)說由來己久，許多研究表明近視與近距離工作密切相關(guān)，近距離工作中眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)是最主要的反應(yīng)，然而現(xiàn)代研究幾乎完全推翻了傳統(tǒng)的調(diào)節(jié)學(xué)說.動物實(shí)驗(yàn)表明手術(shù)切斷調(diào)節(jié)反射通路，依然能誘導(dǎo)動物發(fā)生近視[11].許多臨床研究對調(diào)節(jié)與近視的關(guān)系報道并不一致，目前多數(shù)臨床研究仍支持近視的發(fā)生發(fā)展與眼調(diào)節(jié)功能不良和眼調(diào)節(jié)滯后有關(guān)[12]，調(diào)節(jié)滯后會產(chǎn)生一個類似于遠(yuǎn)視性離焦的模型，從而誘發(fā)近視.Mutti等[13]認(rèn)為調(diào)節(jié)滯后是近視發(fā)生后的一個結(jié)果而不是原因.在近距離工作時，通過調(diào)節(jié)使黃斑中心凹處獲得清晰的視覺影像，而周邊視網(wǎng)膜不能獲得清晰的影像，這就相當(dāng)于遮蓋周邊視網(wǎng)膜.使周邊部視網(wǎng)膜發(fā)生相對性形覺剝奪，從而誘發(fā)近視.在此過程中，調(diào)節(jié)只是參與近視的形成過程，而不是形成近視的真正原因，真正起作用的是視網(wǎng)膜的視覺信息[14].

2 周邊視網(wǎng)膜屈光

周邊視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài)可能影響了正視化的過程，進(jìn)而影響近視眼的發(fā)生與發(fā)展，于是周邊視網(wǎng)膜的屈光及離焦?fàn)顟B(tài)成為近視眼研究領(lǐng)域新的熱點(diǎn)[15-16].

2.1 概念

周邊視網(wǎng)膜屈光簡稱周邊屈光，一般指視網(wǎng)膜黃斑中心凹10°以外的周邊視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài).我們通常用相對周邊屈光(RPRE)來分析周邊各視野角度相對中心凹的屈光狀態(tài)，即RPRE指的是：周邊各視野角度的等效球鏡值與中心凹處的屈光差值[17].

2.2 周邊視網(wǎng)膜屈光的測量

近幾年來人們對周邊視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)的研究日益增多，但是準(zhǔn)確測量周邊視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài)并不是件容易的事情.周邊屈光的測量尚沒有被廣泛認(rèn)可的方法，目前主要測量方法有：主觀測量、檢影驗(yàn)光、雙通過技術(shù)、紅外電腦驗(yàn)光、H-S波振面?zhèn)鞲衅鞯?這些方法具有不同的原理和特點(diǎn)，但測量對視野角度的精確沒有達(dá)到統(tǒng)一，所以一些研究中各視野角度的屈光度的測量值與其所使用的儀器有關(guān).

2.3 周邊視網(wǎng)膜屈光的分析

周邊視網(wǎng)膜屈光測量值一般表達(dá)方式為：S／Cxθ (S為球鏡度數(shù)、C為散光度數(shù)、θ為散光軸向)，為了便于分析及描述，人們通常依據(jù)傅里葉解析法對鏡度進(jìn)行矢量分解：

M=S+C／2，M代表等效球鏡值；

J180=－Ccos(2θ)／2，J180代表 90°—180°散光值；

J45=－Csin(2θ)／2，J45代表 45°—135°散光值.

Seidemann等[16]研究發(fā)現(xiàn)：正視者和近視者的周邊等效球鏡都呈近視化漂移，且隨著偏心角度的增大，正視者周邊等效球鏡的近視漂移量大于近視者周邊等效球鏡的近視漂移量.Richard[18]認(rèn)為近視眼的相對周邊等效球鏡并不隨偏心角度的變化而變化.而Ravi[19]研究發(fā)現(xiàn)相對周邊等效球鏡隨偏心角度增加而增大.Logan[20]在對近視性屈光參差患者的研究中發(fā)現(xiàn)，近視度數(shù)高的眼較近視度數(shù)低的眼相對周邊等效球鏡值更加偏向遠(yuǎn)視化；在近視人群中，相對周邊屈光多偏遠(yuǎn)視化飄移，正視者變化不大或偏近視化，遠(yuǎn)視者人群中的相對周邊屈光則多偏近視化飄移.

周邊散光量隨偏心角度增加而增加，散光的J180部分呈現(xiàn)鼻顳側(cè)不對稱，即顳側(cè)視網(wǎng)膜比鼻側(cè)視網(wǎng)膜存在更多的散光，這在正視眼比近視眼更明顯[18].Atchison[21]研究發(fā)現(xiàn)：J45隨著視野角度成線性變化.同時，他們還發(fā)現(xiàn)周邊散光的非對稱性是由J180的非對稱性變化導(dǎo)致的，而且這種不對稱性隨近視眼度數(shù)增加而減小，J45部分變化較小.周邊散光的不對稱性可能是由于眼球某些光學(xué)平面的周邊部曲率缺乏對稱性或者是光學(xué)平面遠(yuǎn)離光軸造成的[16].

3 近視與周邊視網(wǎng)膜屈光

周邊視網(wǎng)膜屈光對近視的發(fā)生發(fā)展有重要影響.Earl等[22-23]認(rèn)為視網(wǎng)膜中心凹的視覺信號對眼睛屈光發(fā)育并不是必需的，周邊部視網(wǎng)膜在眼球屈光發(fā)育中起著重要的作用.Mutti等[24]認(rèn)為周邊視網(wǎng)膜相對中心凹的遠(yuǎn)視性離焦和軸性近視的發(fā)生密切相關(guān).Atchison[25]利用MRI技術(shù)發(fā)現(xiàn)與正視眼相比近視眼的眼球更加扁長，并且眼球的高度和寬度均有所增加.Logan等[19]綜合利用屈光檢查、超聲波檢查及角膜曲率計(jì)檢查也證實(shí)了這一點(diǎn).假設(shè)眼球前段的光學(xué)性能保持不變，眼球周邊的屈光狀態(tài)則受到眼球形狀的控制.如果眼球的形狀為豎橢圓形，周邊視網(wǎng)膜的屈光相對中心為近視眼離焦；如果眼球的形狀為橫橢圓形，周邊視網(wǎng)膜的屈光相對中心為遠(yuǎn)視離焦.可以推測，周邊視網(wǎng)膜屈光確實(shí)影響了近視眼的發(fā)生與發(fā)展，但周邊視網(wǎng)膜屈光影響近視眼的具體機(jī)制需要更多的動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究來確認(rèn).

4 周邊視網(wǎng)膜屈光與調(diào)節(jié)的關(guān)系

Mutti等[26]推測在視近調(diào)節(jié)過程中，由于眼外肌對眼球壁的機(jī)械作用，從而使周邊視網(wǎng)膜呈相對遠(yuǎn)視化飄移.如果周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦與近視眼的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，那么在視近調(diào)節(jié)的過程中，周邊視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài)應(yīng)該會發(fā)生一定的變化.Wlker等[27]通過測量距離閱讀過程中(Oh、lh、2h)、視遠(yuǎn)放松過程中及視遠(yuǎn)時的周邊屈光值，得出由于視近時的調(diào)節(jié)，近視眼者周邊遠(yuǎn)視漂移比視遠(yuǎn)放松時增大，而調(diào)節(jié)放松后周邊遠(yuǎn)視漂移減小，逐漸回到基線水平.Calver[28]等研究表明注視距離的改變對周邊視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)并沒有顯著影響，只是周邊的散光值隨調(diào)節(jié)增加而增加.

5 周邊視網(wǎng)膜屈光與矯正方式

研究周邊視網(wǎng)膜屈光的一個重要意義就是指導(dǎo)屈光不正的矯正，特別是針對處于近視進(jìn)展期的青少年患者.目前對于矯正方式對周邊屈光的影響主要集中于框架眼鏡和角膜塑形鏡.

5.1 框架眼鏡

Lin[18]研究發(fā)現(xiàn)，采用單光框架眼鏡矯正近視，會導(dǎo)致周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦增加.Gwiazda等[29]發(fā)現(xiàn)青少年近視眼者通過佩戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡，近視度數(shù)的進(jìn)展僅延緩約0.25D.Tabernero[30]比較測量了采用單光框架眼鏡和新型設(shè)計(jì)的眼鏡(RRG)分別矯正近視眼時的周邊屈光，除關(guān)于框架眼鏡對周邊屈光的影響與Lin一致外，發(fā)現(xiàn)這種新型的RRG眼鏡可以使近視眼的相對周邊屈光呈近視眼離焦，從而可能延緩近視眼的發(fā)展.Padmaja Sankaridurg等[31]對蔡司公司新進(jìn)推出一款“減少周邊遠(yuǎn)視離焦”設(shè)計(jì)的鏡片（MyoVision）研究表明：該鏡片可減緩父母中至少有一方患有近視的6-12周歲兒童的近視發(fā)展，減緩程度平均達(dá)30%.但目前有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心性研究.

5.2 角膜塑型鏡

角膜塑型鏡可能能更好的矯正周邊遠(yuǎn)視離焦.Charman等[32]研究表明：角膜塑型鏡能夠矯正中心凹10°以內(nèi)的近視眼，從而使戴鏡前周邊相對中心遠(yuǎn)視的離焦變成相對近視離焦，很可能因此延緩近視眼發(fā)展.然而可能同時會引起像差的增加.Cho等[33]人認(rèn)為佩戴角膜塑形鏡后，角膜中央變平，但周邊陡峭，會使周邊視網(wǎng)膜的相對遠(yuǎn)視性離焦減少.但是Mathur和Atchison[34]發(fā)現(xiàn)，雖然角膜塑形鏡可以矯正周邊相對遠(yuǎn)視性離焦，但高階像差則明顯增加，認(rèn)為從該角度考慮又不利于近視眼的控制.

6 展望

隨著周邊屈光測量技術(shù)的更新，關(guān)于周邊屈光的研究越來越多，周邊屈光與近視發(fā)生、發(fā)展關(guān)系的研究日益完善，將為近視眼的發(fā)生發(fā)展理論開拓新的領(lǐng)域，可能給我們預(yù)防和控制近視的發(fā)生發(fā)展提供新的方向.

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