趙 曄，李書奎，程 才，劉志偉，李維彬（河北省滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北 滄州 061001）

采取頸椎后路單開門椎管擴大成形術治療多節(jié)段頸椎管狹窄及脊髓型頸椎病已是目前學術界公認的治療手段[1]。傳統(tǒng)的門軸固定方式雖應用多年，但由于術后出現(xiàn)的頸部軸性癥狀以及術后關門等情況，針對門軸固定等方式不斷更新，回顧性分析2008年2月～2009年12月因頸椎管狹窄及多節(jié)段脊髓型頸椎病進行單開門手術患者發(fā)現(xiàn)，應用傳統(tǒng)縫合關節(jié)囊方法與應用側塊螺釘錨定方法病例的術前術后JOA評分及軸性癥狀發(fā)生率進行比較，術后效果及軸性癥狀發(fā)生率差異不大，依然可以作為一種術式選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科在2008年2月～2009年12月行頸椎單開門椎管成形術的58例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者。所有患者均為初次手術，無外傷、腫瘤及強制性脊柱炎病例，均接受完整隨訪，隨訪方式為門診復查及電話隨訪，隨訪時間24～50個月，平均28個月。采取傳統(tǒng)縫合關節(jié)囊固定門軸組（A組）30例，男16例，女14例，年齡45～62歲，平均53.1歲；采用側塊螺釘固定門軸組（B組）28例，男13，女15例，年齡48～65歲，平均50.9歲。兩組患者的平均年齡、性別構成、JOA 評分、病情程度及頸椎發(fā)病部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法：所有患者采用全身麻醉，俯臥位，頭部用Mayfield頭架固定，安放顱骨牽引，頭側略高。取后正中切口，沿中線縱行劈開項韌帶，骨膜下向兩側剝離椎旁肌，部分離斷C2棘突肌肉止點（過多切除，手術結束時需重建止點），顯露C3～C7椎板及右側關節(jié)突關節(jié)，所有病例均采用右側為軸，于右側椎板開槽，左側椎板全層離斷，切斷C2～3及C7～T1之間棘上、棘間韌帶、黃韌帶，將椎板掀起約50°。A組采用傳統(tǒng)方法固定門軸：棘突根部打孔，穿線后縫合相應關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)囊，各結之間再相互連接打結，使C3～7椎板連接為一整體，明膠海綿覆蓋硬膜，縫合頸后部肌肉及項韌帶，閉合傷口。B組采用側塊螺釘錨定法固定門軸：于C3～7右側側塊中心點開孔，各擰入特制短側塊螺釘1枚（直徑3.5 mm，長度10 mm），擰釘前將10號絲線繞于釘帽下方打結，將線穿于棘突根部打孔處，完成開門，其余步驟同A組。

1.3 療效評價：采用日本骨科協(xié)會JOA評分評價神經功能情況，計算術后神經功能改善率。改善率=（術后評分－術前評分）/（17－術前評分）×100%。根據(jù)軸性癥狀定義判定術后出現(xiàn)軸性癥狀情況。軸性癥狀定義：頸椎后路術后出現(xiàn)長期的頸項部及肩背部疼痛，伴有酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣，嚴重時會影響患者的生活和工作。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對患者手術前、手術后JOA評分進行分析，兩組間均數(shù)比較采用成組設計t檢驗及配對t檢驗，兩組間頻數(shù)比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組間手術前及末次隨訪時JOA評分及JOA評分改善率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。至末次隨訪時A組3例出現(xiàn)軸性癥狀，發(fā)生率為10.00%；B組2例出現(xiàn)軸性癥狀，發(fā)生率為7.14%，A組軸性癥狀發(fā)生率略高于B組，但兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組的術前及末次隨訪時JOA評分及JOA評分改善率

表1 兩組的術前及末次隨訪時JOA評分及JOA評分改善率

組別 JOA評分（分） 改善率（%）手術前 末次隨訪時A組 8.97±3.18 14.18±2.26 51.31±27.49 B組 9.73±3.26 13.71±1.94 54.97±18.49

3 討論

頸椎后路單開門椎管成形術已廣泛用于治療頸椎管發(fā)育性狹窄、連續(xù)性后縱韌帶骨化及多節(jié)段脊髓型頸椎病等疾病，臨床效果確切[2]。頸椎后路椎管減壓術同時存在軸性癥狀、C5神經根麻痹，脊髓及神經根損傷導致術后出現(xiàn)感覺過敏、肌力減弱等，術后再關門、腦脊液漏、血腫形成也是常見并發(fā)癥，由此影響術后效果。針對以上并發(fā)癥，學術界一直探索如何減少單開門術后并發(fā)癥的發(fā)生，在得到良好的脊髓減壓功能恢復的同時達到良好的臨床效果。其中對于掀開椎板的固定方式變化較多，由最初傳統(tǒng)的絲線縫合關節(jié)囊不斷發(fā)展，出現(xiàn)了側塊螺釘錨定法，骨錨固定法，保留頸椎后方韌帶復合體以及C3全椎板切除保留C2肌肉止點，還有近年來出現(xiàn)的頸椎后路微型鈦板固定等方法，研究表明均活動了良好的治療效果。文獻表明由于傳統(tǒng)的單開門減壓術，是將開門側椎板掀開后，將棘突縫合于門軸側關節(jié)囊及周圍的軟組織上，采取懸吊固定的方法，手術有效率較高，但術后易出現(xiàn)再關門，牽拉絲線縫合于軟組織及關節(jié)囊上，對局部的刺激引起肌肉的痙攣或疼痛，引發(fā)相應的軸性癥狀。改良手術方法是將棘突固定于相對應的側塊螺釘或錨釘上，而不是關節(jié)囊或軟組織上?！板^定法”或”螺釘法”單開門椎管成形術，采用單皮質螺釘固定對側皮質骨，避免對小關節(jié)囊的刺激和損傷，同時實現(xiàn)了剛性門軸固定，有利于保護頸椎活動功能、減少術后頸部僵硬和軸性癥狀的發(fā)生[3-8]。

然而我們發(fā)現(xiàn)臨床上頸椎后路術后并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，針對再關門引起的減壓效果欠佳以及備受關注的軸性癥狀問題，筆者通過比較臨床應用較多的傳統(tǒng)懸吊法及錨定法，發(fā)現(xiàn)經過平均28個月的隨訪，兩種方式臨床效果類似，未發(fā)現(xiàn)再關門導致的脊髓再受壓以及嚴重的軸性癥狀，這種結果似乎于文獻報道相差較大，分析原因可能與該組病例數(shù)較少、隨訪時間短以及評價指標掌握不嚴有關，同時不除外與我們在術前術后的一些細節(jié)有關。筆者的經驗是：①C2肌肉止點重建：手術顯露是盡可能減少對C2棘突肌肉止點的分離，或采取將棘突止點連帶骨結構分離術后一并縫回重建的方法；②減少對門軸側關節(jié)囊顯露及破壞；③門軸側盡量避免切除內層皮質，造成門軸不穩(wěn)定；④固定每一個棘突的縫線打結牢固后相互打結編織，加強開門棘突椎板之間的連接穩(wěn)定性；⑤側塊螺釘選用短螺釘單皮質固定；⑥減少頸托固定時間：術后避免長時間佩戴，一般術后1個月；⑦術后早期功能鍛煉，術后3 d開始指導進行頸后肌功能鍛煉。

通過本組病例發(fā)現(xiàn)，經長期觀察傳統(tǒng)固定方式仍然可活動良好的臨床效果及較低的軸性癥狀發(fā)生率，并且明顯減少內固定的應用，降低治療費用，仍具有一定優(yōu)勢，可以作為頸椎后路椎管減壓手術的術式選擇，但由于收納病例數(shù)及隨訪時間有限，還需要做進一步的前瞻性及大樣本對照研究。

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