呂紅麗（重慶嘉陵醫(yī)院，重慶 400032）

抗生素降階梯療法（De-Escalation Therapy）用于重癥感染，有別于一般感染使用的由低到高模式，從一開始就使用廣譜、強(qiáng)效的抗生素，48～72 h后根據(jù)病原學(xué)檢測和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，使用針對性的窄譜抗生素，以防止因所選抗生素耐藥或覆蓋菌種不夠造成患者病情迅速惡化，導(dǎo)致患者死亡[1]。筆者主要分析采用抗生素降階梯治療重癥肺炎與傳統(tǒng)療法的療效差異，探討重癥肺炎的合理治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院呼吸科2009年8月～2011年9月住院治療的82例重癥肺炎患者，男46例，女36例，年齡37～81歲，平均（59.8±11.6）歲。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）40例，院內(nèi)感染性肺炎（HAP）42例；雙側(cè)肺部病變48例，一側(cè)肺部病變34例。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：銅綠假單胞菌22例，肺炎克雷伯桿菌15例，鮑曼不動(dòng)桿菌13例，金黃色葡萄球菌12例，大腸埃希菌11例，嗜麥芽窄食單孢菌6例，非典型病原體2例。所有患者隨機(jī)分為治療組與對照組，每組41例。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評(píng)分（急性生理和慢性健康狀況評(píng)分）及病情方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2007年美國胸科學(xué)會(huì)和美國感染病學(xué)會(huì)制定的有關(guān)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重免疫抑制患者及因腫瘤需放化療的患者。

1.2 治療方法：所有患者除抗感染外，均給予吸氧（包括機(jī)械通氣）、擴(kuò)張支氣管，祛痰、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等基礎(chǔ)治療，抗生素治療前取痰樣培養(yǎng)，并根據(jù)病情變化復(fù)查?？垢腥痉桨溉缦拢褐委熃M：采用抗生素降階梯治療。首先選用亞胺培南/西司他丁鈉（泰能，0.5 g/支，美國默克公司）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性：0.5～1.0 g亞胺培南鈉/西司他丁鈉加100 m l生理鹽水靜脈滴注，1次/6～8 h，腎功能障礙者用0.5 g/12 h，或根據(jù)肌酐清除率計(jì)算用量，48～72 h病情穩(wěn)定后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果，針對性的選用對癥抗生素，若有真菌檢出，應(yīng)選用抗真菌藥物，若細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果陰性，治療3～5 d后再選用二線抗生素。對照組：首先選用頭孢哌酮/舒巴坦2.0 g（輝瑞制藥，1:1）稀釋于100 m l生理鹽水，靜脈滴注，1次/8 h，聯(lián)合阿米卡星0.4 g以250 m l生理鹽水稀釋，靜脈滴注，1次/d，72 h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果調(diào)整使用對癥抗生素。若有真菌檢出，應(yīng)選用抗真菌藥物，若細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果陰性，繼續(xù)使用第三代頭孢菌素或其他二線抗生素治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計(jì)患者死亡率、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、平均機(jī)械通氣（MV）時(shí)間、細(xì)菌清除率以及APACHE Ⅱ評(píng)分等指標(biāo)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》。痊愈：患者癥狀、體征、病原學(xué)檢查及細(xì)胞學(xué)檢查4項(xiàng)恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，4項(xiàng)指標(biāo)中至少1項(xiàng)未恢復(fù)正常；進(jìn)步：病情有所改善，但不明顯；無效：用藥72 h后病情無好轉(zhuǎn)或加重，體溫不退或升高，細(xì)菌培養(yǎng)病原菌未清除，胸部CT肺部炎性病灶較前增大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組2周后療效比較：觀察組總有效率為92.86%，對照組為78.05%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組2周后療效比較（例）

2.2 臨床指標(biāo)比較：觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分下降率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、死亡率以及細(xì)菌清除率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

3 討論

隨著抗生素濫用的加重，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象愈發(fā)普遍，導(dǎo)致原本有效的抗生素變得無效，甚至出現(xiàn)交叉耐藥，因此在重癥感染治療早期使用廣譜抗生素是十分必要的[2]。重癥肺炎是呼吸科常見危重癥，具有細(xì)菌感染多、耐藥菌諸多、來勢兇猛以及多器官等特點(diǎn)，治療不及時(shí)死亡率極高，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示重癥CAP的病死率約50%，重癥HAP則高達(dá)58.5%[3]。

抗生素的降階梯治療策略于2001年第21屆急診醫(yī)學(xué)及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)國際研討會(huì)上提出，目的在于避免因細(xì)菌耐藥而造成的抗生素反復(fù)調(diào)試，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，導(dǎo)致患者增加死亡率或加重器官損傷。降階梯治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥的早期性和及時(shí)性?？股氐氖褂醚舆t≥24 h，會(huì)導(dǎo)致死亡率增高，且過長時(shí)間的廣譜抗菌會(huì)促使真菌感染[4]。因此要在治療前就留取培養(yǎng)標(biāo)本，一旦病原菌明確，應(yīng)立即更換敏感的窄譜抗生素[5]。

亞胺培南是碳青霉烯類抗生素，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌均有強(qiáng)大活性，HAP常見的銅綠假單胞菌等革蘭陰性致病菌株對亞胺培南的耐藥率仍然很低，是重癥感染經(jīng)驗(yàn)用藥的理想選擇[6]。

本研究采用抗生素降階梯治療策略，以亞胺培南為起始用藥，病情穩(wěn)定后使用窄譜抗生素，不但降低了病死率，及時(shí)阻斷了病情進(jìn)展，而且縮短了ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及總住院時(shí)間，提高了成本效益，取得了較好的療效，值得在本地區(qū)進(jìn)一步推廣。

[1] 蘇春燕,張宏偉,袁寶生.重癥肺炎抗生素降階梯療法的療效觀察[J].臨床肺科雜志,2007,28(7):687.

[2] 趙二鵬.抗生素降階梯治療在外科危重患者抗感染治療中的意義[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2004,24(1):56.

[3] 劉 勇.抗生素降階梯治療在重癥肺炎患者中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,12(1):90.

[4] 沈 洪.急診危重病合并感染的降階梯治療策略[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2002,18(3):451.

[5] 梁德雄.重癥肺炎的抗生素降階梯治療使用策略[J].中國醫(yī)學(xué)文摘,2005,26(4):484.

[6] 王 昆,王 瑾,王珊珊.亞胺培南/西司他丁對重癥肺炎的降階梯治療療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,27(6):805.