呂紅麗（重慶嘉陵醫(yī)院，重慶 400032）

抗生素降階梯療法（De-Escalation Therapy）用于重癥感染，有別于一般感染使用的由低到高模式，從一開始就使用廣譜、強(qiáng)效的抗生素，48～72 h后根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，使用針對(duì)性的窄譜抗生素，以防止因所選抗生素耐藥或覆蓋菌種不夠造成患者病情迅速惡化，導(dǎo)致患者死亡[1]。筆者主要分析采用抗生素降階梯治療重癥肺炎與傳統(tǒng)療法的療效差異，探討重癥肺炎的合理治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院呼吸科2009年8月～2011年9月住院治療的82例重癥肺炎患者，男46例，女36例，年齡37～81歲，平均（59.8±11.6）歲。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）40例，院內(nèi)感染性肺炎（HAP）42例；雙側(cè)肺部病變48例，一側(cè)肺部病變34例。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：銅綠假單胞菌22例，肺炎克雷伯桿菌15例，鮑曼不動(dòng)桿菌13例，金黃色葡萄球菌12例，大腸埃希菌11例，嗜麥芽窄食單孢菌6例，非典型病原體2例。所有患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組41例。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評(píng)分（急性生理和慢性健康狀況評(píng)分）及病情方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2007年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)制定的有關(guān)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重免疫抑制患者及因腫瘤需放化療的患者。

1.2 治療方法：所有患者除抗感染外，均給予吸氧（包括機(jī)械通氣）、擴(kuò)張支氣管，祛痰、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等基礎(chǔ)治療，抗生素治療前取痰樣培養(yǎng)，并根據(jù)病情變化復(fù)查。抗感染方案如下：治療組：采用抗生素降階梯治療。首先選用亞胺培南/西司他丁鈉（泰能，0.5 g/支，美國(guó)默克公司）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性：0.5～1.0 g亞胺培南鈉/西司他丁鈉加100 m l生理鹽水靜脈滴注，1次/6～8 h，腎功能障礙者用0.5 g/12 h，或根據(jù)肌酐清除率計(jì)算用量，48～72 h病情穩(wěn)定后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果，針對(duì)性的選用對(duì)癥抗生素，若有真菌檢出，應(yīng)選用抗真菌藥物，若細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果陰性，治療3～5 d后再選用二線抗生素。對(duì)照組：首先選用頭孢哌酮/舒巴坦2.0 g（輝瑞制藥，1:1）稀釋于100 m l生理鹽水，靜脈滴注，1次/8 h，聯(lián)合阿米卡星0.4 g以250 m l生理鹽水稀釋，靜脈滴注，1次/d，72 h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果調(diào)整使用對(duì)癥抗生素。若有真菌檢出，應(yīng)選用抗真菌藥物，若細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果陰性，繼續(xù)使用第三代頭孢菌素或其他二線抗生素治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計(jì)患者死亡率、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、平均機(jī)械通氣（MV）時(shí)間、細(xì)菌清除率以及APACHE Ⅱ評(píng)分等指標(biāo)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》。痊愈：患者癥狀、體征、病原學(xué)檢查及細(xì)胞學(xué)檢查4項(xiàng)恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，4項(xiàng)指標(biāo)中至少1項(xiàng)未恢復(fù)正常；進(jìn)步：病情有所改善，但不明顯；無效：用藥72 h后病情無好轉(zhuǎn)或加重，體溫不退或升高，細(xì)菌培養(yǎng)病原菌未清除，胸部CT肺部炎性病灶較前增大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組2周后療效比較：觀察組總有效率為92.86%，對(duì)照組為78.05%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組2周后療效比較（例）

2.2 臨床指標(biāo)比較：觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分下降率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、死亡率以及細(xì)菌清除率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

3 討論

隨著抗生素濫用的加重，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象愈發(fā)普遍，導(dǎo)致原本有效的抗生素變得無效，甚至出現(xiàn)交叉耐藥，因此在重癥感染治療早期使用廣譜抗生素是十分必要的[2]。重癥肺炎是呼吸科常見危重癥，具有細(xì)菌感染多、耐藥菌諸多、來勢(shì)兇猛以及多器官等特點(diǎn)，治療不及時(shí)死亡率極高，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示重癥CAP的病死率約50%，重癥HAP則高達(dá)58.5%[3]。

抗生素的降階梯治療策略于2001年第21屆急診醫(yī)學(xué)及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)國(guó)際研討會(huì)上提出，目的在于避免因細(xì)菌耐藥而造成的抗生素反復(fù)調(diào)試，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，導(dǎo)致患者增加死亡率或加重器官損傷。降階梯治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥的早期性和及時(shí)性。抗生素的使用延遲≥24 h，會(huì)導(dǎo)致死亡率增高，且過長(zhǎng)時(shí)間的廣譜抗菌會(huì)促使真菌感染[4]。因此要在治療前就留取培養(yǎng)標(biāo)本，一旦病原菌明確，應(yīng)立即更換敏感的窄譜抗生素[5]。

亞胺培南是碳青霉烯類抗生素，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌均有強(qiáng)大活性，HAP常見的銅綠假單胞菌等革蘭陰性致病菌株對(duì)亞胺培南的耐藥率仍然很低，是重癥感染經(jīng)驗(yàn)用藥的理想選擇[6]。

本研究采用抗生素降階梯治療策略，以亞胺培南為起始用藥，病情穩(wěn)定后使用窄譜抗生素，不但降低了病死率，及時(shí)阻斷了病情進(jìn)展，而且縮短了ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及總住院時(shí)間，提高了成本效益，取得了較好的療效，值得在本地區(qū)進(jìn)一步推廣。

[1] 蘇春燕,張宏偉,袁寶生.重癥肺炎抗生素降階梯療法的療效觀察[J].臨床肺科雜志,2007,28(7):687.

[2] 趙二鵬.抗生素降階梯治療在外科危重患者抗感染治療中的意義[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2004,24(1):56.

[3] 劉 勇.抗生素降階梯治療在重癥肺炎患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,12(1):90.

[4] 沈 洪.急診危重病合并感染的降階梯治療策略[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2002,18(3):451.

[5] 梁德雄.重癥肺炎的抗生素降階梯治療使用策略[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘,2005,26(4):484.

[6] 王 昆,王 瑾,王珊珊.亞胺培南/西司他丁對(duì)重癥肺炎的降階梯治療療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,27(6):805.