魏璐華，黎 莉，戴 峻，吳春秀[遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 珠海 519100]

受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠稱異位妊娠，與分娩數(shù)之比為1:100，是婦產(chǎn)科常見的急救癥之一。近年來異位妊娠發(fā)病率存上升的趨勢，但死亡率卻明顯下降，主要與醫(yī)療單位急救醫(yī)療體制改進(jìn)，診斷技術(shù)及治療水平提高有關(guān)，使一些未破裂的異位妊娠得以早期診斷及時(shí)治療，從而非手術(shù)藥物治療異位妊娠已成為異位妊娠治療的重要手段，近年來中西結(jié)合治療異位妊娠取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2007年1月～2012年12月在我院住院異位妊娠保守治療患者共150例。年齡19～39歲，平均28.12歲。停經(jīng)時(shí)間33～78 d，血β-HCG 1 000～4 000 IU/L，附件區(qū)包塊≤5 cm，就診時(shí)臨床表現(xiàn)為：陰道流血115例，輕微腹痛51例，所有患者生命體征平穩(wěn)，無明顯內(nèi)出血，同時(shí)排除患者有其他嚴(yán)重的肝腎疾病，分為三組，每組50例，三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 保守治療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無急腹癥癥狀。②無藥物使用禁忌證。③血β-HCG在1 000～4 000 IU/L。④B超提示附件包塊≤5 cm，且無原始胎心管搏動(dòng)。我院放寬了異位妊娠的保守治療指征，主要原因：①近年來尚未生育的異位妊娠患者越來越多，她們迫切希望能保留生育功能；②很多只生育了一個(gè)子女的婦女也希望保留生育功能，避免手術(shù)。因此堅(jiān)決要求保守治療的患者增多。

1.3 方法：A組：MTX 50 mg/m2單次肌內(nèi)注射；B組MTX 50 mg/m2單次肌內(nèi)注射并加用米非司酮50 mg，1次/12 h，總量500 mg；C組：在B組的基礎(chǔ)上加用殺胚中藥自擬方：丹參12 g、赤芍12 g、桃仁10 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g、三七10 g、蜈蚣1條（碾碎另包），水煎服，1劑/d，分2次服，5 d為1個(gè)療程。

1.4 臨床觀察：三組用藥后均每天監(jiān)測血壓、脈搏，觀察腹痛及陰道流血情況，治療第4天及第7天測血β-HCG各1次，如下降＜15%，重復(fù)用MTX 1次，如下降≥15%，以后每周監(jiān)測β-HCG，復(fù)查B超監(jiān)測包塊大小，復(fù)查血規(guī)及肝腎功能。MTX重復(fù)治療不超過2次，否則終止保守治療。

1.5 效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：成功：①臨床癥狀、體征消失；②血β-HCG降至或接近正常；③附件包塊縮小或消失。失?。孩僦委熯^程中腹痛或腹痛加劇，有活動(dòng)性內(nèi)出血征象；②血β-HCG持續(xù)不降或不降反升；③附件包塊不消失或增大。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組用藥后各項(xiàng)指標(biāo)比較：見表1。

2.2 藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)情況：見表2。

表1 三組用藥后各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)情況（例）

2.3 三組治療結(jié)果比較：從表1可見A組、B組各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組在血β-HCG降至正常時(shí)間、包塊消失時(shí)間、陰道流血時(shí)間上比A組、B組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而治愈率三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從表2可見三組不良反應(yīng)的發(fā)生比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，人們就醫(yī)意識(shí)明顯增強(qiáng)，很多異位妊娠病例在早期就得以診斷，為越來越多的患者提供了保守治療的機(jī)會(huì)，也為臨床用藥積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前藥物治療標(biāo)準(zhǔn)為：①無藥物治療禁忌征；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③附件包塊直徑＜4 cm；④血β-HCG＜2 000 IU/L，⑤無明顯的內(nèi)出血[1]。但有學(xué)者認(rèn)為無明顯腹痛，附件包塊3～5 cm，血β-HCG 3 000～5 000 IU/L，亦可作為保守治療的指征。藥物治療避免了手術(shù)及術(shù)后的并發(fā)癥，恢復(fù)期短，減少了盆腔粘連，提高了將來的生育率，尤其適合于年輕要求生育的婦女[2]。而我院以上的病例分析結(jié)果亦說明，MTX加用米非司酮及中藥聯(lián)合治療，對(duì)放寬異位妊娠保守治療指征的病例，其療效是有一定保障的。

MTX是一種的化療藥物，主要作用于細(xì)胞周期S期，屬于細(xì)胞周期特異性藥物，對(duì)二氫葉酸還原酶具有高度親和力，以競爭的方式與其結(jié)合，阻斷該酶的活性，使四氫葉酸合成障礙，從而抑制了細(xì)胞DNA和RNA以及蛋白質(zhì)的合成；而妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其高度敏感，它能使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，胚胎停止發(fā)育，終被吸收，對(duì)以后妊娠無不良反應(yīng)[3]。

米非司酮作為抗早孕藥物已被臨床廣泛使用，除了它與孕激素的受體結(jié)合而阻斷孕激素發(fā)揮作用外，它還能直接抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)和促進(jìn)其凋亡，對(duì)侵入輸卵管肌層、漿膜層及散落入腹腔的滋養(yǎng)葉組織、細(xì)胞仍有殺死作用[4]。但我院A組、B組數(shù)據(jù)顯示，兩組在血β-HCG降至正常時(shí)間、包塊消失時(shí)間、陰道流血時(shí)間及成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故筆者認(rèn)為，異位妊娠保守治療中，在強(qiáng)大的MTX作用下是否需加用米非司酮還需進(jìn)一步探討。

中藥保守治療異位妊娠主要以活血化瘀、消癥散結(jié)，再輔以殺胚為主。單純用中藥不能有效快速殺死胚胎，而至異位妊娠破裂，保守治療失??；而單純用西藥雖然能快速殺死胚胎，但對(duì)盆腔已形成的血腫包塊無明顯消散作用。我院C組在包塊消失時(shí)間方面比A組、B組明顯縮短，因此加用中藥對(duì)輸卵管再通、保留輸卵管功能有重要意義。

綜上所述，我院對(duì)輸卵管妊娠采用MTX聯(lián)合米非司酮及中藥治療，縮短了治愈時(shí)間，加速了盆腔包塊吸收，縮短了血β-HCG值降至正常的時(shí)間，患者易于接受，適于臨床推廣應(yīng)用。

[1] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:109.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1447.

[3] Bo rna S,Borna H,Khazardoost S.M aternal and neonatal outcomesin pregnant w omen w ith innune thrombocy topenic purpura[J].Arch Iran Mod,2006,9(2):115.

[4] 潘 瓊,薛 敏.MTX與米非司酮預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,12(1):54.