吳慧芳，吳明燦

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北荊州434000)

章 軍

(重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院，重慶400042)

李知蓮

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北荊州434000)

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)的一個分支，但隨著社會的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)科的不斷發(fā)展，已經(jīng)成為一門獨(dú)立的學(xué)科。從前的教學(xué)思想是把教師放在主導(dǎo)地位，而把學(xué)生放在被動接受知識的客體地位。這種教育方式只單純注重知識的教授，忽略了對學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)、興趣的開發(fā)以及經(jīng)驗(yàn)的積累。毋庸置疑，這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式較為完整，傳授的速度較快，但多為單向傳輸，師生之間的互動溝通不夠理想。為此，在以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí) (Problem-Based Learning，PBL)的教學(xué)方法漸漸被各個教育行業(yè)所學(xué)習(xí)、接納及廣泛應(yīng)用，我們亦深入學(xué)習(xí)及探討其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中所取得的教學(xué)效果后，應(yīng)用到了神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中，對PBL教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中的具體實(shí)施進(jìn)行了探討。

1 關(guān)于PBL教學(xué)方法

PBL教學(xué)方法最早源于1969年。它是由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的McMaster大學(xué)首創(chuàng)，并且在國際社會得到了迅速的發(fā)展與模仿，在具體的實(shí)施過程中，深受大家的喜愛。我國也于上世紀(jì)80年代引進(jìn)此教學(xué)模式，目前在引進(jìn)PBL教學(xué)的院校中均取得不錯的效果［1］。

PBL是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，其做法是以一個小組為單位，展開以問題為前提的相關(guān)學(xué)習(xí)。在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中中是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，然后圍繞某一具體臨床病例的診斷、治療方案的擬定等相關(guān)問題進(jìn)行展開探討及引導(dǎo)式深入的分析［2］。由學(xué)習(xí)者根據(jù)病例自己先動手，通過自學(xué)、同學(xué)中相互討論、查閱參考資料、網(wǎng)絡(luò)信息收集來對臨床病例需要解決的問題一一作出合理的論述，從而達(dá)到符合自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)自身能力的要求。

2 PBL教學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科的實(shí)施

2.1 PBL教學(xué)對象

選取在我科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科班學(xué)生40人，所選取的常見疾病為腦梗死、血管性癡呆、帕金森綜合征、癲癇等。

2.2 PBL教學(xué)過程

在教學(xué)查房的過程中，我們挑選常見且典型的病例。學(xué)生以所分成的小組為單位，各司其職，采集病人的病史，進(jìn)行必要的體格檢查。搜集信息完成后，由1名組員作為代表進(jìn)行病例的匯報，其他組員可加以補(bǔ)充并盡力完善。指導(dǎo)老師在一旁聆聽，對學(xué)生出現(xiàn)的遺漏問題，如導(dǎo)致血管性癡呆最常見的原因是什么，這時老師可以提出問題并提醒學(xué)生查找結(jié)果。當(dāng)然，學(xué)生在通過查找輔助資料仍不懂的情況下，可以繼續(xù)問老師。這種由學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題的關(guān)鍵，一步步地查找完善，從而加深對這一疾病的認(rèn)識及鍛煉臨床思維，提高診療能力。盡可能調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，鼓勵他們?nèi)ザ鄤邮?、多思考、多提問，使用循序漸進(jìn)，并使得大家積極參與到某個疾病的學(xué)習(xí)中來，從而掌握此知識點(diǎn)及于此病相關(guān)的各方面知識。

在教學(xué)中，要注意學(xué)生綜合能力的提高，特別是鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生的臨床分析能力。遇到一種比較明顯的癥狀時，如果輕易下結(jié)論，往往得到的診斷結(jié)果不是很準(zhǔn)確。比如患者出現(xiàn)神智差、意識模糊、嗜睡昏迷、記憶力下降，我們不能簡單地得出答案。要引導(dǎo)學(xué)生自己歸納病例特點(diǎn)，根據(jù)病例病因以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合特殊檢查，分析已經(jīng)出現(xiàn)的相關(guān)癥狀和體征，結(jié)合理論預(yù)判患者后期可能出現(xiàn)的各種情況。具體的治療方案由小組成員共同討論、商議后擬定，要求整個過程模擬臨床實(shí)際診療的基本步驟，最后由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評。

值得注意的是，在跟隨老師查房的過程中，不要把患者的輔助檢查結(jié)果提前告訴學(xué)生，而應(yīng)該是在學(xué)生通過詢問病情及相應(yīng)體格檢查后，老師提出一些問題，比如“對于這個患者，你們認(rèn)為還需要完善哪些輔助檢查，預(yù)測這些檢查可能會出現(xiàn)什么樣的結(jié)果”，通過這種方式將學(xué)生的認(rèn)識、具體的回答與病例的檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析，然后叮囑學(xué)生們再行進(jìn)一步的討論，加深認(rèn)識，老師最后對學(xué)習(xí)中的不足及學(xué)習(xí)內(nèi)容加以歸納補(bǔ)充總結(jié)，這樣培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、實(shí)踐能力、團(tuán)隊合作能力。

基于目前的教學(xué)安排，進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的學(xué)生，都是完成了相關(guān)課程理論知識學(xué)習(xí)后才進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)，學(xué)生已經(jīng)具備了一定的專業(yè)理論知識，但醫(yī)學(xué)是一個實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，當(dāng)實(shí)習(xí)的學(xué)生剛剛接觸到某種疾病時，很難從疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷、治療以及預(yù)后等方面全面并且貫通的認(rèn)識。而且也有可能是由于患者的癥狀和體征并非教科書上所述的那樣明顯，一種疾病可能會出現(xiàn)多種不同的臨床表現(xiàn)、不同的體征。很多患者也可能會并發(fā)多種疾病，在這樣的情況下，我們就需要仔細(xì)分析哪種疾病是患者此次就診的最主要原因，從而提出完善的診療方案。培養(yǎng)學(xué)生分析問題、鑒別問題、分清問題的能力，學(xué)生要多學(xué)科多知識點(diǎn)的結(jié)合分析，發(fā)散思維，敢于想象及提問。鼓勵學(xué)生多思考，根據(jù)患者的具體癥狀、體征進(jìn)行分析診斷，考慮有可能與鑒別診斷相關(guān)的疾病。

在使用此方式的教學(xué)中，注重培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)方法，以提高學(xué)習(xí)能力為目的，強(qiáng)調(diào)自主探究、創(chuàng)新開拓及實(shí)踐的精神，著眼于培養(yǎng)學(xué)生終身受用的能力。在每次教學(xué)查房中，均按照老師課前提出問題——學(xué)生查找資料——組內(nèi)討論——分組探討——老師總結(jié)的程序進(jìn)行，通過在這個過程中發(fā)現(xiàn)自己學(xué)習(xí)中的不足和遺漏，不斷提高對知識的理解。

2.3 PBL教學(xué)評價

在PBL模式教學(xué)中，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的小組討論式教學(xué)，有利于教學(xué)質(zhì)量的大幅提高和學(xué)生綜合素質(zhì)的提升。學(xué)生在主動學(xué)習(xí)的過程中體會到尋求真知的無窮樂趣。同學(xué)們都對這種教學(xué)模式表現(xiàn)出積極的熱情，感受到在這樣的教學(xué)方式中能夠及時掌握自己在學(xué)習(xí)中存在的問題，并立即吸收為自己的知識，使普遍存在的疑惑得到比較圓滿的解決。與此同時，學(xué)習(xí)者在完成一次基于解決問題的學(xué)習(xí)之后，返回到問題開始的時候，教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容在反復(fù)循環(huán)后，記得深刻，理解得清楚。大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為PBL使語言表達(dá)能力、臨床思維能力、自學(xué)能力、探索創(chuàng)新能力、團(tuán)隊合作能力、總結(jié)分析能力［3］等得到明顯改善。這些都有利于幫助實(shí)習(xí)生盡快完成從理論知識到實(shí)踐技能的過渡。

3 體 會

以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)被教育界普遍認(rèn)為是一種生動有趣的高效率的教學(xué)方法，高等教育發(fā)展和神經(jīng)科學(xué)的特點(diǎn)與PBL的精髓完全吻合［4］。在將PBL教學(xué)引用到神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中的效果來看，曾經(jīng)普遍認(rèn)為《神經(jīng)病學(xué)》學(xué)不懂，難以入門;神經(jīng)內(nèi)科的實(shí)習(xí)沒有興趣，完全是耗時及應(yīng)付;考研不愿意報考神經(jīng)內(nèi)科，擔(dān)心即使初試入圍后，復(fù)試難以出彩，并且可能復(fù)試落選……等等各種廣泛流傳于學(xué)生中，對于神經(jīng)病學(xué)整個專業(yè)敬而遠(yuǎn)之的思想，通過此次PBL教學(xué)方法的引進(jìn)及實(shí)施而得以大為改觀，他們對此專業(yè)漸漸產(chǎn)生了興趣，并培養(yǎng)了很好的臨床邏輯思維，學(xué)生們感覺到神經(jīng)病學(xué)中所接觸的疾病診療，居然是內(nèi)科中借助醫(yī)生的仔細(xì)觀察及診療，便有可能省去過多的檢查手段，節(jié)省病人就診開銷，縮短就診時間的一門“臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)科”。PBL教學(xué)模式效果明顯好于傳統(tǒng)教學(xué)模式，有助于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，探究問題能力，對醫(yī)學(xué)信息的獲取、加工和運(yùn)用能力，以及分析問題、解決問題等綜合能力［5］。

PBL教學(xué)模式在受到大家廣泛關(guān)注和認(rèn)可的同時，它的進(jìn)一步的發(fā)展及應(yīng)用也存在著一系列問題，這些困難也存在于臨床醫(yī)學(xué)的其它學(xué)科教學(xué)中。如PBL教學(xué)耗時較多，在教學(xué)時間緊張、教師精力有限，開展這種教學(xué)方法必定要占據(jù)教師大量時間;選擇怎樣的病例比較合適，能夠?qū)⒅R點(diǎn)廣泛串聯(lián)，又能夠簡單易解;怎樣設(shè)計問題才能有利于引導(dǎo)學(xué)生產(chǎn)生進(jìn)一步探討的興趣;如何掌控一個病例研究的深度不至于完全超出學(xué)生自行學(xué)習(xí)的能力;教師如何在PBL模式教學(xué)中把握好講解問題難易的尺度以及誘導(dǎo)學(xué)生思維的方式……這些都是我們在以后的教學(xué)中需要積極探索和解答的問題。但是基于此法應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的各種成效，它是值得臨床醫(yī)學(xué)的各個專業(yè)推行及實(shí)施的優(yōu)良的教學(xué)方法。

［1］汪謝丹，陳越.PBL教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2008，10(1):81-82.

［2］史明霞，黎承萍，李維佳，等.血液內(nèi)科教學(xué)查房引入PBL教學(xué)模式的初步探討［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(19):4636-4637.

［3］Michel MC，Bischoff A，Jakobs KH.Comparison of problem-and lecture based pharmacology teaching［J］.Trends Pharmacol Sci，2002，23(4):168-170.

［4］王桂華，馬春蕾，施真，等.PBL結(jié)合雙語教學(xué)在神經(jīng)科學(xué)教學(xué)中的探索與實(shí)踐［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15(2):184-186.

［5］陳麗紅，周莉，吳清泉.PBL教學(xué)模式效果評價及思考［J］.中國遠(yuǎn)程教育，2013(1):252-253.