彭梅瓊

(潛江市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北潛江433100)

2013年7月我院成功搶救甲基苯胺急性中毒患者6例，現(xiàn)將救治及其護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

6例患者均為男性，某化工企業(yè)工人，在生產(chǎn)甲基苯胺車間工作，年齡25～45歲，平均34.6歲。凌晨5時(shí)許，工人在搬運(yùn)過(guò)程中不慎將裝有甲基苯胺的桶打翻在地，當(dāng)時(shí)未給予緊急處理措施。約1.5h后，其中1人突發(fā)暈厥，有短暫意識(shí)喪失，約10min后意識(shí)清楚，四肢麻木，反應(yīng)遲鈍，另5人均有不同程度頭暈、乏力、胸悶，當(dāng)即將中毒工人撤離車間，急診就醫(yī)。中毒表現(xiàn):口唇及四肢現(xiàn)紫紺2例，頭暈乏力6例，惡心嘔吐4例，胸悶2例，暈厥1例，尿頻尿痛1例。就診6人平時(shí)身體健康，無(wú)酗酒、肝炎、哮喘、心臟等病史。因天氣炎熱，工人工作時(shí)僅穿普通工作服，未戴防護(hù)面具。經(jīng)積極解毒治療 (亞甲藍(lán)、維生素C)、護(hù)胃、護(hù)肝及支持對(duì)癥核黃素、谷胱甘肽等還原劑使用，6例患者均痊愈出院，平均住院6d。

1.2 典型病例

1.2.1 臨床表現(xiàn) 患者男性，38歲，于2013年7月28日晨在工廠車間突發(fā)暈厥，有短暫意識(shí)喪失，約10min后意識(shí)清楚，感四肢麻木、反應(yīng)遲鈍、尿頻尿急，于7∶05分急診入院。查體:意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，精神較差，體溫36.4℃，脈搏107次/min，呼吸23次/min，血壓120/80mmHg，血氧飽和度85%;口唇、顏面、四肢皮膚粘膜中度紫紺，呼吸急促，雙肺未聞及啰音;腹肌軟，無(wú)壓痛及反跳痛;顱神經(jīng)檢查無(wú)異常，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。

1.2.2 輔助檢查 隨機(jī)血糖12.2mmol/L。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)10.24×109/L，中性粒細(xì)胞比率88.70%，淋巴細(xì)胞比率9.00%;凝血功能、心肌酶譜、淀粉酶、肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常;血清高鐵血紅蛋白39%;尿常規(guī):白細(xì)胞 (+++)，白細(xì)胞38個(gè)/μl。復(fù)查白細(xì)胞總數(shù)11.1×109/L。血?dú)夥治?動(dòng)脈血PO2161mmHg，動(dòng)脈血PCO247 mmHg。

臨床診斷:根據(jù)患者甲基苯胺接觸史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，初步診斷為甲基苯胺急性中毒，高鐵血紅蛋白血癥。

2 急救與護(hù)理

2.1 徹底清除毒物

迅速將患者搬離工作場(chǎng)所至空氣新鮮處，開(kāi)門窗，在撤離過(guò)程中戴好防護(hù)面具，保持呼吸道通暢，脫掉全身污染的衣物、鞋襪，用肥皂水或大量清水反復(fù)沖洗，特別是眼部、毛發(fā)、皮膚皺褶、指甲縫等處要清洗干凈。

2.2 早期使用解毒劑

亞甲藍(lán)是治療苯胺中毒所致高鐵血紅蛋白的特效藥。行靜脈留置針穿刺后，遵醫(yī)囑給予1%亞甲藍(lán)溶液1～2mg/kg加入10%葡萄糖溶液40ml緩慢靜脈注射，同時(shí)給予維生素C3g+維佳林1支+5%葡萄糖溶液靜脈滴注，30min后觀察紫紺消退情況，若1～2h后紫紺仍未改善，可重復(fù)推注1～2mg/kg亞甲藍(lán)直至發(fā)紺消失。

2.3 保持呼吸道通暢

患者平臥，頭偏向一側(cè)，給予5L/min高流量氧氣吸入，以減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他組織的缺氧，30min后，患者仍覺(jué)胸悶氣促未得到改善，改為面罩吸氧，與麻醉科聯(lián)系必要時(shí)行氣管切開(kāi)。

2.4 保護(hù)肝腎功能、護(hù)胃

予奧美拉唑40mg+0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注，保護(hù)胃粘膜，減輕惡心、嘔吐癥狀。甲硫氨酸維B1注射液10ml+5%葡萄糖注射液靜脈滴注以促進(jìn)肝脂肪代謝、保肝及解毒。

2.5 嚴(yán)密病情觀察

嚴(yán)密觀察病人的神志瞳孔、皮膚色澤及尿量變化，盡早導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，q1h監(jiān)測(cè)心率、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度。保留病人嘔吐物、排泄物、血液等送檢作毒物分析，并做好護(hù)理記錄。

2.5 預(yù)防溶血

靜脈緩慢注射地塞米松10mg+10%葡萄糖液20ml，2次/d，或于500ml補(bǔ)液內(nèi)1次性靜滴。并使用還原型谷胱甘肽1.2～1.6g加于250～500ml補(bǔ)液中靜滴，穩(wěn)定細(xì)胞膜。

2.6 預(yù)防膀胱炎

患者有尿頻尿急癥狀，指導(dǎo)其加大飲水量，每天2000ml以上，或給5%葡萄糖鹽水和5%葡萄糖溶液3000ml靜滴，予速尿20mg靜脈注射，以利沖洗膀胱。用5%碳酸氫鈉250ml靜滴堿化尿液;氧氟沙星氯化鈉注射液200ml，654-2片10mg，3次/d，緩解尿痛、尿急、尿頻癥狀。

2.7 對(duì)癥支持與營(yíng)養(yǎng)心肌

核黃素、ATP營(yíng)養(yǎng)支持治療，果糖二磷酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌，提供無(wú)糖氧酵解原料［1］，改善細(xì)胞缺氧、缺血的狀態(tài)，有利于受損肝細(xì)胞的恢復(fù)。

2.8 心理護(hù)理

積極消除病人的恐懼心理，減少探視，穩(wěn)定情緒，安靜休息，避免在病人面前大聲談?wù)摬∏椋膭?lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)配合治療。

3 討 論

甲基苯胺為無(wú)色至淡黃色油狀液體，有刺激性臭味，毒性高，容易通過(guò)人的皮膚侵入體內(nèi)，液態(tài)苯胺經(jīng)皮膚吸收率比其蒸氣約快1000倍［1］，因此在生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)避免直接或間接污染皮膚［2］。據(jù)了解工廠工人多為附近居民和下崗職工再就業(yè)，文化程度不高，相關(guān)知識(shí)欠缺，自律性差。企業(yè)應(yīng)重視安全生產(chǎn)，定期對(duì)工人開(kāi)展安全培訓(xùn)，持證上崗，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，改善工作條件，提供防護(hù)用品，為工人創(chuàng)造一個(gè)安全、舒適的工作環(huán)境。盡早使用亞甲藍(lán)是保證搶救成功的首要條件。亞甲藍(lán)是甲基苯胺中毒的特效解毒劑，劑量過(guò)大可使紅細(xì)胞脆性增加，溶血性貧血危險(xiǎn)性增大［3］。具體用量應(yīng)遵循1～2mg/kg的使用原則，緩慢靜脈推注，同時(shí)每30min觀察患者的紫紺變化，用量為60mg+10%葡萄糖40ml靜脈推注，2h后重復(fù)使用一次，至患者紫紺明顯消退，血氧飽和度上升至98%左右。心理護(hù)理有助于幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣?；颊邉?cè)朐簳r(shí)，心情極為恐懼，看見(jiàn)肢體紫紺越來(lái)越明顯，不停地問(wèn)醫(yī)生護(hù)士自己會(huì)不會(huì)死，心情煩躁不能平靜。除積極給予救治外，我們還請(qǐng)科室的心理?？漆t(yī)生積極進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰，緩解其焦躁、恐懼心理，同時(shí)將病人轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)，減少不必要探視，有利于安靜休息。通過(guò)疏導(dǎo)，患者能以平常心正確對(duì)待病情，積極配合治療，10d后痊愈出院。

［1］王桂芳.1例急性苯胺中毒的救治體會(huì)［J］.職業(yè)與健康，2011，27(4):417-418.

［2］汪國(guó)雄.預(yù)防醫(yī)學(xué)［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2002:164.

［3］鄺賀嶺.內(nèi)科急診治療學(xué)［M］.天津:天津人民出版社，1992:382.