高俊美，鐘利國(guó)

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，湖北荊州434000)

Glidescope視頻喉鏡是一種新型氣管插管工具，其鏡片前端安裝一個(gè)高清晰度防霧攝像頭，將圖像通過(guò)光纜傳遞并放大至7英寸的液晶顯示屏上。視頻喉鏡實(shí)施經(jīng)口氣管插管操作，具有喉部顯露清晰、損傷小和可降低氣管插管操作難度等優(yōu)點(diǎn)，為解決臨床氣管插管困難問(wèn)題提供了一種新的思路［1］。我院麻醉科從2012年10月至2013年9月，共在視頻喉鏡引導(dǎo)下進(jìn)行困難氣管插管98例，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者98例，均經(jīng)預(yù)測(cè)為困難氣道，其中男53例，女45例。年齡19～73歲，平均43.5歲。其中頸椎手術(shù)36例，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征41例，頸前部巨大腫塊9例，腭裂5例，咽喉部腫瘤4例，婦科腫瘤3例。有困難氣管插管史6例，過(guò)度肥胖11例。所有患者均在視頻喉鏡引導(dǎo)下氣管插管，除1例改用纖支鏡插管外，其余插管均獲成功。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 用物準(zhǔn)備

將Glidescope視頻喉鏡置于手術(shù)床旁合適處，方便麻醉師操作，接通電源，檢查是否處于功能狀態(tài)。選擇適宜型號(hào)的氣管導(dǎo)管，準(zhǔn)備聽(tīng)診器、插管鉗、彈性插管探條、牙墊、口咽通氣道、吸引器、吸痰管、無(wú)菌生理鹽水、石蠟油棉球、紗布若干、膠布2條。另備適宜型號(hào)喉罩，環(huán)甲膜穿刺套件，必要時(shí)備好纖支鏡及做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。根據(jù)醫(yī)囑備好麻醉誘導(dǎo)和急救的藥品。

優(yōu)選苗：目前蝦苗市場(chǎng)魚(yú)龍混雜，品質(zhì)參差不齊，選擇口碑好的品牌蝦苗，為養(yǎng)殖成功提供了保障。一般增氧能力在0.75千瓦/畝以上的塘，一代苗放苗密度控制在4萬(wàn)尾/畝左右，能有效利用水體資源，減少后期病害發(fā)生，從而獲得較大的養(yǎng)殖收益。

2.2 困難氣道的預(yù)測(cè)

一般由麻醉師和巡回護(hù)士在術(shù)前訪視時(shí)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)每例患者術(shù)前都要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)困難氣管插管史，并采用開(kāi)口度、上下唇咬合試驗(yàn)、甲頦間距、胸頦間距、下頜骨長(zhǎng)度、頸部活動(dòng)度、Mallam-pati與Comack-Lehane分級(jí)法、Wilson綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［2］，如預(yù)測(cè)患者為困難氣道時(shí)，參與麻醉的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)互相溝通，做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

柳紅想不到自己闖入的玉米地，不是一般狀況的玉米地，而是大有狀況的玉米地。她在玉米地的中央突然撞見(jiàn)她姑娘——也就是她丈夫蘇石的姐姐蘇秋琴——的肉身，被嚇得魂都沒(méi)有了。為什么要說(shuō)是蘇秋琴的肉身呢？因?yàn)樘K秋琴把自己扒得精光，就像一坨白花花的肉騎在一捆干草上，一個(gè)長(zhǎng)頸的小瓶子在乳溝里來(lái)回插動(dòng)，兩只豐碩的大奶子隨著插動(dòng)的節(jié)奏顛啊顛啊的；蘇秋琴緊閉著雙眼，一臉扭曲的樣子，嘴里哼哼哈哈不住地吸涼氣……

2.3 患者準(zhǔn)備與術(shù)前指導(dǎo)

患者入手術(shù)間后，護(hù)士與麻醉師核對(duì)患者，巡回護(hù)士開(kāi)放靜脈通道，并連接好輸液三通，方便用藥。同時(shí)麻醉師行無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

3 術(shù)中配合

3.1 開(kāi)放靜脈通道

術(shù)前訪視時(shí)預(yù)測(cè)患者為困難氣道時(shí)，除通知患者術(shù)前常規(guī)禁食禁水外，有活動(dòng)性假牙者取下交家屬保管。做好心理護(hù)理，并向患者告知困難氣道的風(fēng)險(xiǎn)及患者如何配合，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員將會(huì)做好充足的準(zhǔn)備，通過(guò)訪視圖片向患者解釋視頻喉鏡的優(yōu)點(diǎn)，消除疑慮與恐懼心理，取得患者的理解與配合。

3.2 插管配合

麻醉誘導(dǎo)后使患者頭后仰，巡回護(hù)士打開(kāi)視頻喉鏡電源，操作者左手向前推開(kāi)下頜，右手將視頻喉鏡從右口角放入口腔。觀察顯示器，可看到懸雍垂，再緩慢滑入，看到會(huì)厭后稍用力上提喉鏡，即可暴露聲門(mén)。右手執(zhí)氣管導(dǎo)管從鏡片右側(cè)插入口腔，當(dāng)屏幕中出現(xiàn)氣管導(dǎo)管前端時(shí)，即可在視頻監(jiān)視下將氣管導(dǎo)管送入聲門(mén)。巡回護(hù)士協(xié)助拔出管芯，待導(dǎo)管的氣囊部過(guò)聲門(mén)后，右手固定導(dǎo)管，左手退喉鏡，放置牙墊，將氣囊充氣，接麻醉機(jī)控制呼吸，固定氣管導(dǎo)管，觀察胸部有無(wú)起伏，用聽(tīng)診器聽(tīng)診呼吸音以檢查導(dǎo)管位置是否正確，確定插管成功后關(guān)閉視頻喉鏡電源。

3.3 巡回護(hù)士配合

巡回護(hù)士設(shè)2名，其中至少1名具有困難氣管插管配合的經(jīng)驗(yàn)。首先要檢查視頻喉鏡，備好型號(hào)合適的氣管導(dǎo)管，檢查氣囊是否完好，插入管芯將導(dǎo)管前端進(jìn)行預(yù)塑形。連接好吸痰管以備吸痰或吸血，保證鏡下視野的清晰。在聲門(mén)顯露困難時(shí)巡回護(hù)士要用食指及中指協(xié)助按壓喉頭以顯露聲門(mén)，當(dāng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)時(shí)要協(xié)助拔出管芯。麻醉師插管成功后應(yīng)協(xié)助妥善固定氣管導(dǎo)管，以防脫管。在插管過(guò)程中1名護(hù)士配合插管操作，另1名須同時(shí)密切觀察患者生命體征，注意插管時(shí)的心血管反應(yīng)，放置喉鏡及氣管內(nèi)插管時(shí)，可引起強(qiáng)烈的心血管反射，而困難插管患者由于刺激更強(qiáng)，心血管反射也更加強(qiáng)烈［3］。氣管內(nèi)的組織十分脆弱，反復(fù)插管會(huì)引起喉部粘膜水腫、出血，甚至引起面罩通氣困難，如遇插管不成功、血氧飽和度下降時(shí)應(yīng)協(xié)助麻醉師給予面罩加壓給氧，及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師幫助，同時(shí)做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備，備好除顫儀和搶救藥品。

3.罪犯教育方法人性化。要充分考慮人性發(fā)展的要求，采用引導(dǎo)，激勵(lì)等方式，盡最大可能去調(diào)動(dòng)和發(fā)揮罪犯的積極性、主動(dòng)性與創(chuàng)造性。要給予罪犯一定的自由宣泄手段。要認(rèn)真考慮給予罪犯?jìng)€(gè)體適當(dāng)?shù)淖杂煽臻g和時(shí)間。同時(shí)，對(duì)一些過(guò)去明令禁止的，但又有助于罪犯心理自我調(diào)整的行為要認(rèn)真加以研究，給予罪犯自由的情感宣泄手段。如，建立供給罪犯釋放情緒的傾訴室、拳擊室、靜思室等等。

4 體 會(huì)

對(duì)困難氣道的患者術(shù)前應(yīng)做好充分的評(píng)估，預(yù)測(cè)為困難氣道的患者應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，麻醉師應(yīng)有高年資醫(yī)師在場(chǎng)主持，巡回護(hù)士安排兩人。麻醉前按清單準(zhǔn)備好所有用物，并檢查視頻喉鏡和吸引器是否處于功能狀態(tài)，因一旦有分泌物或出血，鏡下視野易模糊，難以看清聲門(mén)，所以一定要保證負(fù)壓吸引的通暢。在獲得最佳喉部顯露之后，成功將氣管導(dǎo)管前端插入聲門(mén)的關(guān)鍵在于氣管導(dǎo)管前端預(yù)塑形的角度要適當(dāng)，并應(yīng)從右側(cè)口角入路向聲門(mén)部位推送［4］。塑形后導(dǎo)管插入仍困難時(shí)可借助于彈性插管探條，先將探條插入聲門(mén)再將氣管導(dǎo)管套入。插管過(guò)程中除默契配合麻醉師操作外，巡回護(hù)士還須密切觀察生命體征，并隨時(shí)向麻醉師匯報(bào)患者的心率、血壓、血氧飽和度等，出現(xiàn)異常情況時(shí)積極配合麻醉師進(jìn)行處理。

［1］張廣華，李錦城，趙秋生，等.Glidescope視頻喉鏡在困難氣道經(jīng)口氣管插管中應(yīng)用的評(píng)價(jià) ［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(8):922-924.

［2］胡勝紅，李元海，陳珂，等.困難氣道評(píng)估方法臨床相關(guān)性的研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(5):447-448.

［3］周桂芳.手術(shù)前困難氣管插管的護(hù)理配合 ［J］.贛南醫(yī)學(xué)，2008，19(9):93-94.

［4］劉和平，薛富善，李成文，等.Glidescope視頻喉鏡在全身麻醉小兒經(jīng)口氣管插管中的應(yīng)用 ［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23(16):1292-1294.