吳軍民 崔世蓮，李平，顧園

(洪湖市人民醫(yī)院西外科，湖北洪湖433200)

1 病 例

患者女性，42歲，農(nóng)民。間歇性右下腹痛、大便不規(guī)則3月。腹部隱痛，大便呈稀糊狀，2～4次/d，有時(shí)伴有粘液，無血便及里急后重感，便后腹痛癥狀可緩解，無發(fā)熱，咳嗽、盜汗等癥狀。自服“氟哌酸膠囊”等藥物效果不佳。否認(rèn)有肺結(jié)核病史;有血吸蟲感染史及病原學(xué)治療史，經(jīng)常反復(fù)接觸血吸蟲疫水。入院時(shí)查體:體溫正常，心肺無異常體征，腹平坦，未見腸型及胃腸蠕動(dòng)波，腹肌軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛，腹部未捫及包塊，叩診鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍。輔助檢查:門診結(jié)腸鏡檢查示:①回盲部至升結(jié)腸腸腔增生性狹窄及潰瘍形成;②血吸蟲腸病 (近回盲部粘膜可見散在黃斑)。結(jié)腸鏡下取回盲部粘膜及增生組織病檢示:粘膜下可見近遠(yuǎn)期血吸蟲卵及粘膜組織慢性炎伴糜爛。胸片提示陳舊性結(jié)核鈣化灶，腹部站立位平片提示腸腔少量積氣。腹部B超未發(fā)現(xiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)無異常，大便潛血實(shí)驗(yàn)陽性，血吸蟲抗體陽性，肝功能示:ALT 68u/L，AST 62u/L。診斷為“腸血吸蟲病結(jié)腸增殖型”。

考慮腸血吸蟲病結(jié)腸增殖型易出現(xiàn)惡變及梗阻，建議患者手術(shù)治療，但患者因經(jīng)濟(jì)困難和農(nóng)忙拒絕手術(shù)。遂行護(hù)肝、血吸蟲病原學(xué)治療及藥物保留灌腸 (生理鹽水100ml+吡喹酮片400mg+糜蛋白酶4000IU+地塞米松針5mg)，治療10d后，患者大便稍成形，肝功能正常出院?；颊叱鲈杭s兩月后出現(xiàn)臍周間歇性隱痛伴腹脹，大便仍不規(guī)則，于是來院行手術(shù)治療。術(shù)中見腹腔內(nèi)有少許淡黃色滲液，回腸末段與左側(cè)腹壁粘連成角，分離粘連后，見粘連處近端約15cm處有一狹窄環(huán)，近端腸管擴(kuò)張肥厚，粘連處與盲腸之間腸管呈節(jié)段性狹窄，部分腸管壁肥厚，回盲部可觸及約3.0cm×3.5cm×4.0cm大小的腫塊，質(zhì)地偏硬，腸系膜淋巴結(jié)有腫大。術(shù)中診斷為“不全性腸梗阻;回盲部腫塊性質(zhì)待查”，行“右半結(jié)腸切除術(shù)”(切除回腸約60cm)。術(shù)后病檢結(jié)果示:① (回盲部)淋巴結(jié)結(jié)核性炎;② (回盲部)腸組織腸管一處可見肉芽腫性病變 (考慮結(jié)核性感染)。術(shù)后第3天腹腔引流管管內(nèi)引流液增加至1000ml左右，加用異煙肼針劑靜滴及利尿劑靜注，并加強(qiáng)支持治療，患者術(shù)后第8天，腹水消退，病情恢復(fù)順利，切口拆線后轉(zhuǎn)本地疾病控制中心治療。隨訪半年病人漸康復(fù)。

2 討 論

腸結(jié)核為一種特殊的結(jié)核病，多繼發(fā)于肺結(jié)核，原發(fā)性腸結(jié)核較少見，好發(fā)于回腸末段及回盲部。病理分型大致分為潰瘍型、增生型，臨床上兼有這兩種病變者并不少見，稱為混合型或潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核［1］。潰瘍型多合并有活動(dòng)性肺結(jié)核，因此可有低熱、盜汗、乏力、消瘦，食欲不振等全身癥狀。在此基礎(chǔ)上可有腹部隱痛、腹瀉、便秘等癥狀［2］。增生型病程長，全身癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)不典型。該型病理特點(diǎn)為粘膜下層有大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使腸壁局限性增厚與變硬。往往可見瘤樣腫塊突入腸腔，使腸腔變窄，引起梗阻。腸結(jié)核在結(jié)腸鏡下可見病變腸粘膜充血、水腫，潰瘍形成，大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。潰瘍型X線胃腸鋇餐造影表現(xiàn)為鋇影跳躍征象［1］。而腸血吸蟲病形成較大肉芽腫時(shí)可以使腸腔狹窄，造成梗阻，多發(fā)生于乙狀結(jié)腸和直腸。在血吸蟲病流行地區(qū)是大腸梗阻的常見原因［2］?？杀憩F(xiàn)為腹痛、腹瀉、便秘，或者腹瀉與便秘交替，可有血便和粘液便，嚴(yán)重者出現(xiàn)不完全性腸梗阻。部分病人可在左下腹觸及腫塊或痙攣性索狀物，有壓痛感，結(jié)腸內(nèi)亦有肉芽腫，可出現(xiàn)惡變。血吸蟲抗體多為陽性，活檢可發(fā)現(xiàn)粘膜下有近遠(yuǎn)期血吸蟲卵。

上述兩種疾病有許多相似之處。分析誤診原因有以下幾個(gè)方面:①腸結(jié)核的發(fā)生率目前較低，醫(yī)師缺乏對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和警惕，尤其是沒有活動(dòng)性肺結(jié)核癥狀的病人，臨床醫(yī)生不容易考慮到此病。②醫(yī)生專業(yè)知識(shí)的局限性，腸血吸蟲病為地方病，我院又是血吸蟲病專科醫(yī)院，來我院就診的此類患者非常多，所以容易出現(xiàn)誤診。③盲目、過度相信結(jié)腸鏡報(bào)告及鏡下組織活檢結(jié)論。誤診后分析當(dāng)時(shí)醫(yī)生取活檢時(shí)可能所取組織鉗夾過淺或過少，致病檢時(shí)未能找到結(jié)核桿菌。④醫(yī)生采集、分析病史不認(rèn)真、不仔細(xì)，出現(xiàn)有價(jià)值線索遺漏也是出現(xiàn)誤診的重要原因之一?；颊咝仄瑱z查提示陳舊性結(jié)核鈣化灶，結(jié)腸鏡檢查提示病變位置為回盲部，但如此有鑒別價(jià)值的線索被忽視。因此，為避免出現(xiàn)腸結(jié)核誤診、漏診，臨床上應(yīng)做到以下幾點(diǎn):①醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該疾病的認(rèn)知;②采集病史要認(rèn)真、仔細(xì)，不要漏掉細(xì)小的、有價(jià)值的線索;③對(duì)有右下腹疼痛癥狀的病人的診斷，除考慮到常見病、多發(fā)病以外，還應(yīng)考慮到腸結(jié)核等少見的炎性腸病的可能，并認(rèn)真、仔細(xì)加以鑒別。

［1］葉任高.內(nèi)科學(xué) ［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:418-420.

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:1199.