福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 莊惠山 劉鈴嫻

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創(chuàng)新醫(yī)保管理模式 構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 莊惠山 劉鈴嫻

醫(yī)保辦是醫(yī)院的職能科室，也是醫(yī)保管理部門的延伸部門，起著搭建醫(yī)院、醫(yī)保中心、參?；颊邷贤蛄旱闹匾饔?。醫(yī)保辦應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，創(chuàng)新舉措，以先進(jìn)的管理理念，堅(jiān)持以人為本、以病人為中心的服務(wù)理念，構(gòu)建和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。

醫(yī)保管理 和諧 醫(yī)患關(guān)系

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，關(guān)乎民生的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革逐步走向成熟，看病難的問題也不斷得到改善。在上級(jí)黨政領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級(jí)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和法律法規(guī)，堅(jiān)持以人為本、以病人為中心的服務(wù)理念，不斷改善服務(wù)態(tài)度、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為廣大患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。根據(jù)省政府、省衛(wèi)生廳關(guān)于開展“三好一滿意”活動(dòng)的指導(dǎo)精神，狠抓行風(fēng)和精神文明建設(shè)，不斷提高病人對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的滿意度，結(jié)合我院實(shí)際情況推出了多項(xiàng)惠民、便民措施，以進(jìn)一步優(yōu)化就醫(yī)流程，使廣大患者及家屬得到優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。多年來，我院醫(yī)保門診及住院次均費(fèi)用均處于全省同級(jí)醫(yī)院的最低價(jià)格水平，以最低的醫(yī)療費(fèi)用為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和覆蓋最廣大的醫(yī)保對(duì)象，醫(yī)保服務(wù)滿意度連年上升，2012年獲得“全國醫(yī)保管理先進(jìn)單位”的光榮稱號(hào)，我院在創(chuàng)新醫(yī)保管理模式，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面做出了一些有益的探索。

1 服務(wù)民生，迎接全民醫(yī)保對(duì)醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)

目前醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)保種類有省市職工基本醫(yī)保、異地醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、省市生育保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、新農(nóng)合等，是福建省內(nèi)承擔(dān)險(xiǎn)種最多、最全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2010年率先在福建省級(jí)醫(yī)院中實(shí)行新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)，為廣大地方市縣的參合農(nóng)民提供方便。醫(yī)?；颊哒既旱谋戎刂鹉晏嵘鞣N職工醫(yī)保病人占全院住院總?cè)舜蔚?0%，新農(nóng)合病人占住院病人的45%以上。

2 組織保障，構(gòu)建醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院黨政班子高度重視醫(yī)保管理工作，成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，由一名副院長(zhǎng)分管醫(yī)保，定期召開會(huì)議，部署醫(yī)保工作，及時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)保運(yùn)行中出現(xiàn)的問題。臨床科室醫(yī)保管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，定期組織科室人員開展醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，落實(shí)醫(yī)保制度、監(jiān)督和自查本科室醫(yī)保執(zhí)行情況。

3 認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策精神，保障參保患者切身利益

首先，認(rèn)真核對(duì)參?；颊呱矸荩瑥拈T診掛號(hào)、就診、檢查及病房各個(gè)環(huán)節(jié)都認(rèn)真核對(duì)患者的身份，做到人卡相符，杜絕冒卡就醫(yī)的事件發(fā)生。

第二，規(guī)范醫(yī)保項(xiàng)目對(duì)應(yīng)工作，我院對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)入醫(yī)保的收費(fèi)給予規(guī)范，設(shè)定相應(yīng)管理流程，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保編碼對(duì)應(yīng)。醫(yī)院高值耗材進(jìn)入臨床應(yīng)用前，由醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會(huì)把關(guān)，做好項(xiàng)目對(duì)應(yīng)工作。

第三，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，建立免疫輔助藥品使用審批制度，目錄外用藥需由患者或家屬簽署同意書后方可使用。

4 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，建立醫(yī)保監(jiān)督的長(zhǎng)效機(jī)制

醫(yī)保辦即是醫(yī)院的職能科室，也是醫(yī)保管理部門的延伸職能部門，管理的強(qiáng)弱直接影響醫(yī)保政策執(zhí)行的好壞和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策運(yùn)行。政策宣傳到位，制度落實(shí)到位，協(xié)調(diào)工作到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位是衡量一個(gè)醫(yī)院醫(yī)保辦工作好壞的基本標(biāo)準(zhǔn)和要求。因此，處理好醫(yī)院和醫(yī)保管理部門的關(guān)系是醫(yī)保辦的核心工作，而控制醫(yī)療費(fèi)用是我們工作的重中之重。

4.1 做好醫(yī)保費(fèi)用的核查和反饋工作

醫(yī)保辦每天對(duì)門診處方進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，及時(shí)掌握醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用、診療情況及特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。對(duì)住院的參?；颊撸t(yī)保辦組織專家稽核小組對(duì)參保人員住院診療過程進(jìn)行全程跟蹤，對(duì)出院病歷、收費(fèi)情況進(jìn)行核查，同時(shí)以書面形式通知臨床科室，要求科室及時(shí)核實(shí)并反饋，積極推動(dòng)臨床醫(yī)療和收費(fèi)的規(guī)范化管理。

4.2 對(duì)每季度醫(yī)保運(yùn)行情況進(jìn)行分析，在管理過程中，堅(jiān)持通報(bào)表揚(yáng)和處罰并舉的措施

醫(yī)院醫(yī)保辦定期監(jiān)測(cè)醫(yī)?；颊咦≡褐笜?biāo)，內(nèi)容包括每季度全院各臨床科室的人均住院費(fèi)用、人均住院天數(shù)、住院藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用、目錄外費(fèi)用、門診人均費(fèi)用等指標(biāo)的情況，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行比較、排名，對(duì)臨床科室存在的問題進(jìn)行分析，并提出管理要求，強(qiáng)化指標(biāo)意識(shí)，使得臨床科室主任對(duì)全院及本科醫(yī)保工作有了較清楚的定位與認(rèn)識(shí)，促進(jìn)科室主動(dòng)管理。對(duì)規(guī)范管理的科室和個(gè)人予以通報(bào)表揚(yáng)，對(duì)存在違規(guī)情況的科室或個(gè)人，醫(yī)保辦給予提醒、批評(píng)、通報(bào)；對(duì)于因違規(guī)，造成醫(yī)保中心、患者或醫(yī)院損失者，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)臨床科室、責(zé)任人給予必要的經(jīng)濟(jì)處罰。

5 加強(qiáng)與臨床科室的溝通協(xié)助，醫(yī)保管理逐漸深入人心

5.1 現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)

醫(yī)保辦堅(jiān)決貫徹醫(yī)院“三個(gè)一”（即每個(gè)院領(lǐng)導(dǎo)每個(gè)月下基層一次，每個(gè)科長(zhǎng)每個(gè)月下臨床科室一次，每個(gè)月為臨床科室辦一件實(shí)事）的工作部署，醫(yī)保辦人員利用科室早會(huì)時(shí)間到病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)宣傳醫(yī)保政策，重點(diǎn)問題和科主任溝通，傾聽他們的建議，并理解臨床一線在醫(yī)保管理中的難處，將合理化建議納入醫(yī)保管理辦法。

5.2 定期培訓(xùn)

在每月的院行政例會(huì)上由分管院長(zhǎng)、醫(yī)保辦主任進(jìn)行醫(yī)保政策解讀，對(duì)專家督察結(jié)果、醫(yī)保拒付、醫(yī)保費(fèi)用等情況進(jìn)行分析總結(jié)，不斷提高臨床政策執(zhí)行力。通過培訓(xùn)廣大醫(yī)務(wù)人員不斷轉(zhuǎn)變觀念，醫(yī)保管理的措施也逐漸深入人心。

6 加強(qiáng)宣傳，創(chuàng)新服務(wù)流程，提高患者滿意率

6.1 利用宣傳欄、滾動(dòng)屏幕等多層次、多渠道地宣傳醫(yī)保政策，增進(jìn)參保人員對(duì)醫(yī)保管理部門的理解和支持。

6.2 建立“一站式服務(wù)中心”

病人對(duì)我們工作的滿意度是我們永恒努力的主題。樹立良好的服務(wù)理念，改變工作作風(fēng)，轉(zhuǎn)變觀念，將過去的被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的主動(dòng)服務(wù)，想病人所想，急病人所急。針對(duì)出院流程繁瑣的問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。為此，醫(yī)院投入了大量的人力和物力，于2012年11月5日正式在外科綜合樓大廳建立了“一站式服務(wù)中心”，為患者辦理在醫(yī)院除了診療以外的所有后續(xù)工作，如解決了出院病人病歷資料集中復(fù)印及蓋章，為患者辦理特殊病種及轉(zhuǎn)外就醫(yī)的相關(guān)審批工作，以及為患者查詢醫(yī)?？ㄏ嚓P(guān)費(fèi)用情況并提供醫(yī)保知識(shí)咨詢等服務(wù)。由于各地區(qū)新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不一致，所需提供的病例材料也不盡相同，過去患者辦理出院手續(xù)需要半天時(shí)間奔走于收費(fèi)處、復(fù)印室、醫(yī)保辦等多個(gè)地方，自從建立了一站式服務(wù)中心后，患者只需在1個(gè)小時(shí)之內(nèi)即可集中辦理完所有出院手續(xù)，大大減少了繁瑣的中間環(huán)節(jié)，簡(jiǎn)化了服務(wù)流程，提供了醫(yī)院的工作效率，得到了衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)的高度贊譽(yù)及廣大患者及家屬的充分肯定。

6.3 成立“擇日住院服務(wù)管理中心”

根據(jù)省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，為有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，降低平均住院日，減輕醫(yī)保參保人員負(fù)擔(dān)，福建省人力資源和社會(huì)保障廳、福建省財(cái)政廳、福建省衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于擇日住院前門診費(fèi)用納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》，根據(jù)文件精神，我院于4月份起正式成立了“擇日住院服務(wù)管理中心”，將參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)病種診斷明確、經(jīng)綜合評(píng)價(jià)符合手術(shù)指征的非急診手術(shù)和需住院治療的腫瘤放、化療的患者以及參加新農(nóng)合中符合兒童先天性心臟病、白血病等20類重大疾病范圍的患者納入試點(diǎn)對(duì)象，將上述符合試點(diǎn)條件的醫(yī)?；颊咔?日內(nèi)的門診費(fèi)用納入住院醫(yī)保范圍，降低了患者醫(yī)療費(fèi)用的自付比例，減少了患者排隊(duì)檢查、排隊(duì)住院，既提高了醫(yī)院的工作效率，又減輕了參保、參合人員的負(fù)擔(dān)，得到了廣大醫(yī)?；颊?、特別是異地醫(yī)?；颊叩暮迷u(píng)。

7 搭建溝通平臺(tái)，構(gòu)建和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系

首先，充分搭建我院醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保管理中心溝通的橋梁，組織我院專家到醫(yī)保管理中心授課，向醫(yī)保管理中心稽核人員講授目前前沿醫(yī)學(xué)知識(shí)，并以此為基礎(chǔ)協(xié)調(diào)相關(guān)費(fèi)用問題。

第二，組織召開醫(yī)保工作座談會(huì)，邀請(qǐng)全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參加，以醫(yī)保政策為指導(dǎo)，探討醫(yī)保相關(guān)問題，促進(jìn)相互溝通、理解與協(xié)作。

第三，加強(qiáng)與患者溝通，建立有效的醫(yī)保投訴處理機(jī)制。對(duì)于參?；颊咴卺t(yī)保費(fèi)用報(bào)銷過程中出現(xiàn)的障礙，積極查找原因，由院方造成的，與相關(guān)科室溝通，協(xié)助解決；由患者自身原因造成或醫(yī)保政策規(guī)定無法解決的，協(xié)助患者與醫(yī)保中心溝通聯(lián)系，建立“以病人為中心”的服務(wù)理念，按照遵守政策、防止激化的原則妥善處理各種醫(yī)保投訴，醫(yī)保投訴率逐年降低。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是黨和政府改善民生、構(gòu)建和諧社會(huì)的重大舉措，醫(yī)保工作是關(guān)系民生的重要保障工作，作為省級(jí)三甲綜合性醫(yī)院，我院將進(jìn)一步完善制度，加強(qiáng)管理，使醫(yī)保管理工作更加規(guī)范化、科學(xué)化、人性化，為國家的民生工程、為人民群眾的健康事業(yè)不懈努力。