李廷棟綜述，蔣贊利 審校

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，南京 210009）

脛骨骨折（tibial fracture）是臨床常見的長骨骨折，多為高能量、暴力損傷，多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，臨床治療及功能恢復(fù)難度較大。隨著內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)外科的發(fā)展及BO治療理念的推廣，交鎖髓內(nèi)釘固定成為治療脛骨干骨折的首選方法［1－2］。然而，其治療應(yīng)用中也存在諸多分歧和不足，文獻(xiàn)報道不一?，F(xiàn)將近年來關(guān)于交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨骨折的治療現(xiàn)狀做一綜述。

1 手術(shù)入路及進(jìn)針點

適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路及進(jìn)針點可以使膝關(guān)節(jié)具有良好的耐受性，骨折端固定牢固，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)入路和進(jìn)針點選擇不當(dāng)容易出現(xiàn)膝前區(qū)疼痛等并發(fā)癥［3－4］。有關(guān)髓內(nèi)釘固定后出現(xiàn)膝前區(qū)疼痛的系統(tǒng)評價表明［3］：膝前區(qū)疼痛的發(fā)生率為47.4%（10%～86%），患病率30%。

1.1 手術(shù)入路 經(jīng)髕韌帶入路不破壞髕韌帶兩側(cè)的營養(yǎng)血管，韌帶容易愈合，手術(shù)操作方便但術(shù)后容易引起膝關(guān)節(jié)疼痛；經(jīng)髕韌帶旁入路容易損傷髕韌帶側(cè)方的營養(yǎng)血管，術(shù)后膝前區(qū)疼痛的發(fā)生與髓內(nèi)釘突出相關(guān)［4］。Darabos等［5］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)髕韌帶旁入路，主釘頂端位置不超過脛骨平臺6.0mm，不超過脛骨粗隆2.6mm，不會引起膝前區(qū)疼痛。

1.2 進(jìn)針點 適宜的進(jìn)釘點取決于脛骨長度、髓內(nèi)釘?shù)奶栃?、手術(shù)方法［6］。理想的髓內(nèi)釘插入點應(yīng)在脛骨結(jié)節(jié)與膝關(guān)節(jié)前緣的中點，由于髕韌帶的解剖結(jié)構(gòu)存在個體差異，進(jìn)針點在脛骨結(jié)節(jié)中點外側(cè)（2.5±1.8）mm進(jìn)行調(diào)整。通常盡量避免內(nèi)置物損傷髕韌帶增加膝關(guān)節(jié)疼痛［7］。

2 切開穿釘和閉合穿釘

2.1 切開復(fù)位穿釘 傳統(tǒng)的切開復(fù)位穿釘技術(shù)，廣泛剝離骨膜破壞局部血供及損傷皮膚軟組織，同時，骨折端暴露于外界增加切口感染及骨不連風(fēng)險［8－9］。有限切開復(fù)位穿釘技術(shù)損傷小、失血量少、減少骨折端骨膜的剝離、骨折愈合快；多段骨折，粉碎性骨折閉合復(fù)位困難，有限切開復(fù)位置釘取得良好效果［10－11］。

2.2 閉合復(fù)位穿釘 閉合復(fù)位骨牽引或牽引床牽引復(fù)位不暴露骨折端，骨折斷端血供破壞少，但由于肌肉牽拉以及近關(guān)節(jié)端缺少骨皮質(zhì)的支撐，復(fù)位困難，容易導(dǎo)致畸形；并且術(shù)后容易進(jìn)一步丟失手術(shù)復(fù)位使骨筋膜室壓力增高，發(fā)生骨筋膜室綜合征的潛在風(fēng)險增高，骨折愈合時間，住院時間，手術(shù)時間，術(shù)中，術(shù)后出血量，閉合復(fù)位比切開復(fù)位更具優(yōu)勢［12－13］。Im 等［14］通過前瞻性研究表明：切開復(fù)位穿釘技術(shù)在恢復(fù)力線方面和復(fù)位方面具有顯著優(yōu)勢。

3 擴髓與非擴髓

擴髓與否目前仍存在不少爭議。擴髓主要是通過有效地擴大延長髓腔峽部增加工作長度；增加內(nèi)置物與骨髓腔的接觸面，從而增加固定的強度；擴髓后的骨屑澆灌局部具有植骨作用。非擴髓則對骨膜系統(tǒng)血供破壞相對較??；手術(shù)時間、骨折移位、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低；但患肢負(fù)重時間較晚。Gómez－Benito等［12］對脛骨近段、中段、遠(yuǎn)段3個不同位置的骨折進(jìn)行生物力學(xué)方面的研究提示：近端不擴髓臨床療效較好，中段及遠(yuǎn)段擴髓則獲得良好的效果。擴髓產(chǎn)生高熱以及高溫退去的時間間隔與骨壞死的發(fā)生相關(guān)，擴髓引起的全身反應(yīng)較小。

4 靜力固定與動力固定

4.1 靜動力固定 鎖釘與主釘之間通過分享式應(yīng)力承載來穩(wěn)定骨折，使骨折處應(yīng)力減小，同時能防止骨折旋轉(zhuǎn)、短縮重疊及延長分離，適合于不穩(wěn)定性骨折的治療。缺點：由于鎖釘與主釘之間軸向應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)鎖釘斷裂，延遲愈合等并發(fā)癥。動力固定：固定骨折近端或遠(yuǎn)端，骨折斷端緊密接觸，增強應(yīng)力刺激，將骨折端髓腔的間葉細(xì)胞擠出髓腔并擴散至外骨膜區(qū)域，分化產(chǎn)生膠原束連接外、內(nèi)骨痂，促進(jìn)礦物質(zhì)沉積，產(chǎn)生更堅強的內(nèi)、外骨痂，促進(jìn)骨痂塑形［14］。

4.2 靜力固定動力化 動力化固定應(yīng)最大限度地保持骨折端穩(wěn)定性，且不影響關(guān)節(jié)運動功能；動力化應(yīng)使骨折部位峽部與保留鎖釘之間以維持固定穩(wěn)定。動力化時機應(yīng)綜合骨折部位，髓腔直徑及患肢功能等因素。有學(xué)者建議［15］：術(shù)后骨痂形成早期及中期4～10周，通過骨折端微動刺激促進(jìn)骨痂形成，同時消除了應(yīng)力集中，動力加壓過程中鎖釘對主釘滑動進(jìn)行限制，有效避免髓內(nèi)釘退出，鎖釘疲勞斷裂和取出遠(yuǎn)端鎖釘動力化突破脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)穹隆頂而進(jìn)入踝關(guān)節(jié)等危險。動力化的不足：骨折端穩(wěn)定性變?nèi)?，遠(yuǎn)端鎖釘斷裂，二次手術(shù)存在感染風(fēng)險及增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

5 遠(yuǎn)端鎖定技術(shù)與阻擋螺釘

5.1 遠(yuǎn)端鎖定 脛骨中下段骨折遠(yuǎn)端固定治療難度較大。有文獻(xiàn)報道：脛骨遠(yuǎn)端骨折力線不良率約為14%［15］。鎖定失敗及畸形愈合的常見原因［16］：髓內(nèi)釘?shù)闹睆竭x擇不當(dāng)，容易導(dǎo)致髓內(nèi)釘插入困難增加鎖定難度；進(jìn)針點與進(jìn)針方向選擇不當(dāng)，影響髓內(nèi)釘與髓腔中軸方向；目前常用帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘大都為冠狀面平行放置，在髓內(nèi)主釘和鎖釘之間可發(fā)生擺動效應(yīng)；定位器老化不準(zhǔn)確。

5.2 Poller釘 即阻擋釘是在髓內(nèi)釘主釘?shù)囊粋?cè)或兩側(cè)放置的螺釘。通過限制髓內(nèi)釘在寬大髓腔內(nèi)的移動，以提高“骨骼－內(nèi)固定結(jié)構(gòu)”的機械穩(wěn)定性［17］。阻擋釘不僅提高內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性；而且阻擋釘技術(shù)通過占位效應(yīng)糾正移位，改善復(fù)位效果。其主要優(yōu)勢在于閉合復(fù)位矯正髓內(nèi)釘偏置及骨折成角畸形，提高復(fù)位質(zhì)量、縮短手術(shù)時間；擴大髓內(nèi)釘在骨折中的應(yīng)用范圍［18］。

6 ENT釘

即解剖型交鎖髓內(nèi)釘是一種新型的AO脛骨髓內(nèi)釘，其主釘采用解剖型的弧度設(shè)計，便于髓內(nèi)釘?shù)牟迦牒桶纬觯?9］。超遠(yuǎn)端固定、多方向、多平面的三維交鎖設(shè)計即為橫行、縱向及斜行鎖定孔在生物力學(xué)上有顯著優(yōu)勢，改善脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療，防止Ⅱ期畸形愈合風(fēng)險，降低髓內(nèi)釘斷裂的風(fēng)險，加強對遠(yuǎn)端骨折塊的控制力［20］。ENT的優(yōu)點［21－22］：手術(shù)操作簡便；骨折易于復(fù)位；微創(chuàng)軟組織干擾少；擴大了手術(shù)適應(yīng)證；近端及遠(yuǎn)端更先進(jìn)的交鎖方案使骨折斷端具有更強的生物力學(xué)穩(wěn)定性；有利于患肢早期功能鍛煉，減少局部并發(fā)癥。

7 導(dǎo)航系統(tǒng)

目前國內(nèi)采用傳統(tǒng)透視定位方法解決遠(yuǎn)端鎖定失敗的難題，其首次成功率低，僅為65%［23］。隨著機械學(xué)、計算機、圖像數(shù)字等多學(xué)科的發(fā)展，導(dǎo)航系統(tǒng)輔助手術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端鎖定技術(shù)優(yōu)勢明顯。常見的導(dǎo)航定位方法：機械導(dǎo)航定位、磁力導(dǎo)航定位、計算機輔助導(dǎo)航定位。

7.1 機械導(dǎo)航定位 手術(shù)器械在特定位置夾住或放置，不會被障礙遮擋。然而，交鎖髓腔對髓內(nèi)釘?shù)妮p微塑形，容易使壓釘器偏離主釘，導(dǎo)致主釘矢狀面鎖釘失敗，手術(shù)時間延長；通過脛前切口和鉆孔來放壓釘器使手術(shù)創(chuàng)傷增大；帶瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端限位桿的安裝通過X線透視完成，容易造成膝關(guān)節(jié)腔積血及脂肪墊液化影響膝關(guān)節(jié)功能［24］。

7.2 磁力導(dǎo)航定位 具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單、定位準(zhǔn)確、鎖定準(zhǔn)確率高、縮短手術(shù)時間；醫(yī)護人員和患者減少輻射損傷等優(yōu)勢；磁力導(dǎo)航定位器減少因遠(yuǎn)端鎖釘失敗造成的手術(shù)創(chuàng)傷，有利于創(chuàng)傷面的愈合，符合現(xiàn)代骨科治療理念［25］。

7.3 計算機輔助導(dǎo)航定位 它是目前精度最高、最有發(fā)展前途的一種定位方法［26］。具有精度高，處理靈活方便的優(yōu)勢，但目前尚無導(dǎo)航設(shè)備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)操作規(guī)范和評價標(biāo)準(zhǔn)，程序繁瑣，操作軟硬件不完善；導(dǎo)航系統(tǒng)“漂移”、X線透視的影像質(zhì)量不高等問題。

綜上所述，盡管脛骨中下段解剖結(jié)構(gòu)特殊，遠(yuǎn)端鎖定困難是治療的難點及臨床研究的焦點。但交鎖髓內(nèi)釘具有手術(shù)切口小；內(nèi)環(huán)境干擾少；軟組織干擾和破壞?。辉试S鄰近關(guān)節(jié)早期活動及患肢早期負(fù)重；有效防止肢體短縮移位、遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)畸形；微動刺激誘導(dǎo)骨折局部骨痂形成提高愈合率；符合BO治療原則等優(yōu)點。隨著交叉學(xué)科的發(fā)展，交鎖髓內(nèi)釘?shù)母倪M(jìn)，不僅拓展了交鎖髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)適應(yīng)證，而且導(dǎo)航系統(tǒng)等輔助治療手段的應(yīng)用，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，不斷克服了技術(shù)難題，值得臨床推廣，合理應(yīng)用。

［1］Kakar S，Tornetta P.Open fractures of the tibia treated by immediate intramedullary tibial nail insertion without reaming：aprospective study［J］.J Orthop Trauma，2007，21（3）：153－157.

［2］Busse JW，Morton E，Lacchetti C，et al.Current management of tibial shaft fractures：a survey of 450Canadian orthopedic trauma surgeons［J］.Acta Orthop，2008，79（5）：689－694.

［3］Katsoulis E，Court－Brown C，Giannoudis PV.Incidence and aetiology of anterior knee pain after intramedullary nailing of the femur and tibia［J］.J Bone Joint Surg，2006，88（5）：576－580.

［4］Ryan SP，Tornetta P，Dielwart C，et al.Knee pain correlates with union after tibial nailing［J］.J Orthop Trauma，2011，25（12）：731－735.

［5］Darabos N，Bajs ID，Rutic Z，et al.Nail position has an influence on anterior knee pain after tibial intramedullary nailing［J］.Coll Antropol，2011，35（3）：873－877.

［6］James E，Arbuthnot，Anthony Perera，et al.Primary rigid intramedullary nailing for fractures of the tibia：current concepts and technique［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2008，18（6）：435－440.

［7］Labronici PJ，Santos Pires RE，F(xiàn)ranco JS，et al.Recommendations for avoiding knee pain after intramedullary nailing of tibial shaft fractures［5J］.Patient Saf Surg，2011，5（31）：2－5.

［8］Tang P，Gates C，Hawes J，et，al.Does open reduction increase the chance of infection during intramedullary nailing of closed tibial shaft fractures［J］.J Orthop Trauma 2006，20（5）：317－322.

［9］周錦年，趙繼軍，路通.擴髓與不擴髓交鎖髓內(nèi)釘治療C2型脛骨骨折的長期隨訪比較研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（12）：1195－1196.

［10］趙建峰，劉世清，張弩.閉合復(fù)位或小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折［J］.臨床外科雜志，2009，17（4）：285－286.

［11］周宇風(fēng)，閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折［J］.臨床骨科雜志，2008，11（3）：261－263.

［12］Gómez－Benito MJ，F(xiàn)ornells P，García－Aznar JM，et al.Computational comparison of reamed versus unreamed intramedullary tibial nails［J］.J Orthop Res，2007，25（2）：191－200.

［13］Antekeier SB，Burden RL，Voor MJ，et al.Mechanical study of the safe distance between distal femoral fracture site and distal locking screws in antegrade intramedullary nailing［J］.J Orthop Trauma，2005，19（10）：693－697.

［14］Im GI，Tae SK.Distal metaphyseal fractures of tibia：a prospective randomized trial of closed reduction and intramedullary nail versus open reduction and plate and screws fixation［J］.J Trauma，2005，59（5）：1219－1223.

［15］Zelle BA，Bhandari M，Espiritu M，et al.Treatment of distal tibia fractures without articular involvement：a systematic review of 1125fractures［J］.J Orthop Trauma，2006，20（1）：76－79.

［16］申迷林，姜軍，李旭日，等.有限切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨長螺旋形骨折［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，23（11）：1128－1129.

［17］方瑋，馬兆龍，楊文貴.阻擋釘結(jié)合髓內(nèi)釘治療長管狀骨骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，6（6）：575－576.

［18］Krettek C，Stephan C，Schandelmaier P，et al.The use of Poller screws as blocking screws in stabilising tibial fractures treated with small diameter intramedullary nails［J］.J Bone Joint Surg Br，1999，81（6）：963－968.

［19］Newman SD，Mauffrey CP，Krikler S.Distal metadiaphyseal tibial fractures［J］.Injury，2011，42（10）：975－984.

［20］Nork SE，Schwartz AK，Agel J，et al.Intramedullary nailing of distal metaphyseal tibial fractures［J］.J Bone Joint Surg，2005，87（6）：1213－1221.

［21］Boraiah S，Gardner MJ，Helfet DL，et al.High association of posterior malleolus fractures with spiral distal tibial fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2008，466（7）：1692－1698.

［22］Hansen M，El Attal R，Blum J，et al.Intramedullary nailing of the tibia with the expert tibia nail［J］.Oper Orthop Traumatol，2009，21（6）：620－635.

［23］周凱華，羅從風(fēng).導(dǎo)航技術(shù)在創(chuàng)傷骨科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.國際骨科學(xué)雜志，2007，28（5）：285－287.

［24］楊洪昌，陳仲，楊華剛，等.交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定方法對股骨干骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（8）：588－590.

［25］崔建國，馮萬文，徐毓林，等.不同髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的臨床觀察［J］.黑龍江醫(yī)藥，2011，24（5）：805－808.

［26］Pechlivanis I，Kiriyanthan G，Engelhardt M，et al.Percutaneous placement of pedicle screws in the lumbar spine using a bone mounted miniature robotic system：first experiences and accuracy of screw placement［J］.Spine（Phila Pa 1976），2009，34（4）：392－398.