吳 妍，姚 蕾，鐘萍姣，劉明娟 (武鋼第二職工醫(yī)院婦產(chǎn)科, 湖北 武漢 430085)

髂內(nèi)動脈結(jié)扎和切口病灶切除聯(lián)合術(shù)式在子宮切口妊娠治療中的應(yīng)用

吳 妍，姚 蕾，鐘萍姣，劉明娟 (武鋼第二職工醫(yī)院婦產(chǎn)科, 湖北 武漢 430085)

目的：探討髂內(nèi)動脈結(jié)扎和子宮切口妊娠病灶切除聯(lián)合術(shù)式在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠(ceasarean scar pregnancy, CSP)臨床治療中的有效性和安全性。方法：以2010年1月至2012年10月收治的9例患者為研究對象，在完善各項相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，行髂內(nèi)動脈結(jié)扎與子宮切口妊娠病灶切除聯(lián)合術(shù)來治療CSP。術(shù)后給予抗炎止血等治療7d，并隨訪其血β-HCG恢復(fù)正常時間，月經(jīng)來潮及術(shù)后首次月經(jīng)第3天檢測血清女性激素的情況。結(jié)果：8例手術(shù)成功，術(shù)后7～14d內(nèi)血β-HCG降至正常，1月后月經(jīng)正常來潮，經(jīng)期第3天測得女性激素水平均在正常范圍。1例因術(shù)中探查時，子宮切口妊娠包塊破裂，引起難以控制的大出血，急行子宮次全切除術(shù)并于7d后痊愈出院。結(jié)論：髂內(nèi)動脈結(jié)扎和切口病灶切除聯(lián)合術(shù)式在子宮切口妊娠治療中是安全有效且值得推廣的。

子宮切口妊娠；髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)；病灶切除術(shù)

近些年來，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，由其所引起的潛在并發(fā)癥之一的子宮切口妊娠的發(fā)病率也在逐步上升，現(xiàn)已達(dá)到1/1800～1/2216，占所有異位妊娠的6.1%，超過宮頸妊娠的發(fā)生率1/1800[1]。子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠(ceasarean scar pregnancy, CSP)是指胚胎著床在前次子宮下段即剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，簡稱切口妊娠。因其少見，容易誤診，而且又缺少處理此類疾病的相關(guān)經(jīng)驗，極有可能在盲目清宮時出現(xiàn)子宮破裂和大量陰道出血，甚至需要以切除子宮來挽救患者生命.因此，如何明確CSP的診斷和明確診斷后究竟選擇怎樣的治療方法顯得十分重要。診斷主要是依靠病史和彩色多普勒超聲檢查。目前，治療方案尚未統(tǒng)一，主要有藥物治療、子宮動脈栓塞、手術(shù)治療、孕囊局部給藥及聯(lián)合治療等。本研究旨在對我院2010年1月至2012年10月所收治的9例子宮下段剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合子宮切口妊娠病灶切除術(shù)在治療子宮切口妊娠過程中的可靠性，以期尋找一個既合理又規(guī)范的治療方案。

1 對象與方法

1.1對象

選擇2010年1月至2012年10月就診于我院且符合如下條件的切口妊娠患者9例：①既往有剖宮產(chǎn)史；②早孕且孕周>8周；③β-HCG >5000IU/L；④經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診胚胎著床部位在切口瘢痕處且提示切口瘢痕處妊娠包塊直徑>5cm，周邊血流豐富；⑤胚胎存活；⑥無陰道大出血,無手術(shù)禁忌證；⑧除外宮頸妊娠和絨癌。在所選擇的患者中，有6例為停經(jīng)后無痛性陰道少量出血；3例為B超早期發(fā)現(xiàn)，無陰道流血；9例均無腹痛。

采用美國雅培全自動微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測量血β-HCG。

采用GE Logic 700, Medison 8000 live, ALOKA 5500, Eso ate DU-8, 深圳開立sonoscape 5000 型等超聲顯像儀, 陰道超聲探頭頻率為5～7MHz。聯(lián)合運用陰超和腹超來檢測子宮切口處妊娠情況，通過評估瘢痕處血流信號、阻抗及滋養(yǎng)層周圍血管的搏動指數(shù)來增強(qiáng)診斷準(zhǔn)確性[2-3]。

超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn): ①宮腔內(nèi)無胚胎組織；②孕囊位于膀胱和子宮前壁之間；③多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富；④矢狀面觀察可見在孕囊與膀胱之間僅有菲薄的子宮肌層甚至無子宮肌層；⑤用陰道超聲探頭輕壓未見孕囊從宮頸內(nèi)口水平離開[4]。

1.2方法

1.2.1 治療方法 患者入院完善各項相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，在連硬外麻醉下行“髂內(nèi)動脈結(jié)扎聯(lián)合子宮切口妊娠病灶切除術(shù)”，術(shù)后給予抗炎止血治療7d，并動態(tài)監(jiān)測血β-HCG。具體手術(shù)經(jīng)過如下：打開腹膜進(jìn)入腹腔后，在輸尿管外側(cè)，髂內(nèi)動脈起始部下方2～3cm處縱行剪開約4cm切口的后腹膜。用一號絲線縫合兩側(cè)邊緣做牽引，識別腰大肌，髂血管及輸尿管。游離髂內(nèi)動脈，在其起始部2.5～3.0cm處帶兩根7號絲線，將兩根絲線間隔0.5cm分別結(jié)扎，不剪斷血管。同法處理對側(cè)髂內(nèi)動脈[5]。爾后再用1號絲線間斷縫合盆腔后腹膜。暴露子宮峽部，沿圓韌帶方向弧形剪開子宮膀胱反折腹膜并下推膀胱。在子宮峽部膨大處作一弧形橫切口并深達(dá)子宮內(nèi)膜層，可見該處有一孕囊組織并取出。刮匙騷刮宮腔后修剪子宮切口處周圍瘢痕組織，干紗布擦拭宮腔。用可吸收線連續(xù)反轉(zhuǎn)縫合子宮切口，檢查無出血，置倍凌1塊，與切口表面。逐層關(guān)腹。術(shù)中失血約50～60ml。

1.2.2 術(shù)后觀察指標(biāo) 術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血β-HCG，出院前B超檢查切口愈合情況。臨床觀察陰道出血量，β-HCG降至正常歷時多久，術(shù)后首次月經(jīng)來潮時間及來潮后第3天所測得女性激素情況等。

1.2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①治愈: 在整個治療過程中，失血少，血β-HCG降至正常,月經(jīng)恢復(fù)正常，女性激素水平也在正常范圍內(nèi)；②失敗:在整個治療過程中，失血多，難以控制需急行子宮切除術(shù)(進(jìn)腹后切口處妊娠包塊破裂抑或術(shù)中損傷大血管需行血管修補(bǔ)術(shù)均為失敗)。

1.2.4 隨訪 對治療患者進(jìn)行半年隨訪。術(shù)后均采用工具避孕6個月，了解其β-HCG降至正常時間，月經(jīng)恢復(fù)情況及女性激素變化情況。

2 結(jié) 果

8例患者手術(shù)經(jīng)過順利，病檢結(jié)果示絨毛組織植入。術(shù)后7～14d內(nèi)血β-HCG降至正常，B超檢查子宮切口愈合良好，抗炎止血治療7d后痊愈出院。術(shù)后陰道流血7d左右干凈，1月后月經(jīng)來潮，且經(jīng)期第3日采血測得女性激素水平均在正常卵泡期激素水平。

1例患者因進(jìn)入腹腔探查時，子宮切口妊娠包塊破裂，出血洶涌，急行子宮次全切除術(shù)?？寡字寡委?d痊愈出院。

3 討 論

3.1病因

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的病因尚不明確，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與剖宮產(chǎn)術(shù)后引起的子宮內(nèi)膜修復(fù)不全、血供減少、子宮切口愈合不良、瘢痕裂開等有關(guān)[6-7]。孕卵種植在子宮切口的主要誘發(fā)因素是子宮切口瘢痕處內(nèi)膜與肌層遭到破壞而且瘢痕愈合缺陷。如子宮切口單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，容易引起切口愈合不良繼而誘發(fā)此?。欢锌谶B續(xù)反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好，可使該切口處再發(fā)妊娠的風(fēng)險下降。另有研究[8]報道，臀先露剖宮產(chǎn)一般為擇期手術(shù)，此時子宮下段形成欠佳，容易出現(xiàn)切口處瘢痕愈合不良，從而使受精卵易在此處著床。所以切口處妊娠最常見于臀先露剖宮產(chǎn)術(shù)后，約占31.4%。綜上，誘發(fā)子宮切口再次妊娠的基礎(chǔ)是子宮切口愈合不良。

3.2髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)

髂內(nèi)動脈結(jié)扎是否影響月經(jīng), 是我們重點關(guān)注的內(nèi)容。髂內(nèi)動脈前干分別發(fā)出3個分支,即子宮動脈、陰道動脈和陰部內(nèi)動脈。子宮動脈在子宮側(cè)緣于子宮頸陰道上部分為上下兩支，上支即子宮體支，至宮角部又分為子宮底支(分布于子宮底部)、卵巢支(與卵巢動脈末梢吻合)和輸卵管支(分布于輸卵管)；下支即子宮頸陰道支(分布于子宮頸及陰道上部)；陰道動脈主要分布于陰道中下段前后面及膀胱頂部；陰部內(nèi)動脈分出4支，即痔下動脈(分布直腸下段即肛門部)、會陰動脈(分布于會陰淺部)、陰唇動脈(分布于大小陰唇)和陰蒂動脈(分布于陰蒂及前庭球)。而卵巢動脈由腹主動脈前壁分出, 髂內(nèi)動脈結(jié)扎不會影響卵巢血供及其功能，因而也就不會出現(xiàn)卵巢性閉經(jīng)。同時子宮動脈與卵巢動脈分支存在側(cè)支循環(huán),且髂內(nèi)血管結(jié)扎后能迅速建立側(cè)支循環(huán)，從而維持子宮血供, 子宮不會缺血壞死，因而也不會出現(xiàn)子宮性閉經(jīng)。

3.3子宮切口妊娠病灶切除術(shù)

子宮切口妊娠病灶切除術(shù)是治療希望保留生育功能患者首選的方案。該手術(shù)不僅可以直接完全切除瘢痕處妊娠組織, 無任何滋養(yǎng)細(xì)胞殘留, 還可以切除瘢痕周圍的微管狀結(jié)構(gòu), 徹底修補(bǔ)切口部位, 從而降低切口妊娠的發(fā)生率及子宮破裂的風(fēng)險。

3.4治療方案的選擇

目前CSP尚無公認(rèn)統(tǒng)一的治療方案[9]。對于治療方案的選擇，主要取決于β-HCG、子宮切口瘢痕處妊娠包塊的大小及局部的血流等。單純?nèi)砘熁蛉砘熉?lián)合孕囊內(nèi)MTX 注射有一定療效，但血β-HCG下降緩慢, 可能在治療過程中出現(xiàn)大出血或子宮破裂, 而且會增加再次妊娠種植于子宮切口瘢痕處的風(fēng)險，其僅適合于血β-hCG值低，子宮切口妊娠包塊小，且局部血流不豐富的患者。子宮動脈栓塞聯(lián)合化療可減少急性大出血的發(fā)生，但有相應(yīng)的并發(fā)癥(如異位栓塞，疼痛，發(fā)熱等)，其適合血清β-hCG值高，尤其B 超提示切口瘢痕妊娠處局部血流異常豐富、年輕、有生育要求者。但在經(jīng)過以上保守性治療后，可能因為胚胎活性高，β-hCG值仍不斷升高而宣告治療失敗，此時必須更換其他的治療方案。由于全子宮切除對患者創(chuàng)傷大，如無急性大出血情況，不宜做首選。所以，只得選擇直接切除病灶來補(bǔ)救。Fylstra 認(rèn)為局部切除瘢痕+修補(bǔ)術(shù)可能是子宮切口妊娠最好的治療方案[10]。術(shù)后不僅β-hCG轉(zhuǎn)陰時間短，而且月經(jīng)恢復(fù)正常時間短，對術(shù)后生育功能影響少，受孕率最高。在國外，行腔鏡下局部切除瘢痕+修補(bǔ)術(shù)來治療子宮切口妊娠成功的報告越來越多。綜上，我們認(rèn)為子宮切口妊娠病灶切除術(shù)治療效果良好且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，治療時間短，術(shù)后恢復(fù)快，患者再孕率較高，適應(yīng)范圍較寬，有望成為理想的治療方案。

由于子宮切口妊娠包塊周邊血流極其豐富且孕期盆腔充血，增加了子宮切口妊娠病灶切除術(shù)的難度。那么在子宮未破裂之前，如何避免術(shù)中極易出血的問題，是值得我們深思的。曾有研究認(rèn)為雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)可以減少盆腔創(chuàng)面血管張力, 減少出血，且效果優(yōu)于子宮動脈結(jié)扎[11]。髂內(nèi)動脈有較好的側(cè)支循環(huán), 結(jié)扎后不影響子宮、卵巢的血供, 不影響內(nèi)分泌功能。所以，我院對術(shù)前β-HCG值水平較高，局部血供豐富，手術(shù)風(fēng)險較大的患者采用聯(lián)合髂內(nèi)血管結(jié)扎術(shù)。這樣便可大大減少由于術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血而需切除子宮的風(fēng)險，為保留子宮的完整性提供了更可靠的保證。本研究結(jié)果也表明，該聯(lián)合術(shù)式使得手術(shù)更加安全有效。

[1]Einenkel J,Stumpp P,Kosling S, et al.Amisdiagnosed case of ceasarean scar pregnancy [J].Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):178-181.

[2]王俊蘭，赫飛.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕處早期妊娠的臨床價值[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2009(8):487-489.

[3]羅紅纓，肖雅麗，嚴(yán)林淋.經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)后子宮切口早期妊娠絨毛植入的診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20(5)：374-376.

[4]Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gyneco, 2000, 16 (6): 592-593.

[5]史常旭.現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)與技巧[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：179-181.

[6]萬亞軍,覃嫻,肖松舒.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠的臨床分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,11(4):284.

[7]Rotas MA, Haberman S, Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6): 1373-1381.

[8]Tan G, Chong Y S, Biswas A.Cesarean scar pregnancy: a diagnosis to consider carefully in patients with risk factors[J].Ann Acad Med Singapore, 2005, 34(2):216-219.

[9]Lucy C, Deborah L.Sonography of the lower uterine segment[J].Ultrasound Clinics, 2006, 1:303-319.

[10]Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cearean scar a review[J].Obstet Gynecol,2002，57(8)：537-543.

[11]Sziller I, HupucziP, Papp Z.Hypogastric artery ligation for severe hemorrhage in obstetric patients[J].J Perin at Med, 2007, 35 (3):187.

2013-08-12

吳妍(1978-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科及產(chǎn)科疾病的診斷與治療工作。

R713.8

A

1673-1409(2013)27-0004-03

[編輯] 一 凡