梁紅鎖，黃 克，李 林，韋程壽，古 松

2006年9月～2009年10月，我科應(yīng)用自行研制的雙臂外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療34例脛腓骨中下段開放性粉碎性骨折，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組34例，男性21例，女性13例;年齡18～62歲，平均37.8歲。致傷原因:道路交通傷19例，高處墜落傷8例，重物壓砸傷7例。按照Gustilo分類:Ⅰ型6例，Ⅱ型13例，Ⅲ型15例。骨折類型按AO分型:B1型4例，B2型7例，B3型5例，C1型13例，C3型5例。傷后至手術(shù)時(shí)間2h～7d。本治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，與患者進(jìn)行術(shù)前溝通，取得其理解、同意并簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法 患者急診嚴(yán)格行清創(chuàng)術(shù)，Ⅰ期完成骨折復(fù)位固定術(shù)。合并皮膚缺損者，清創(chuàng)后行1次或多次負(fù)壓封閉引流(VSD)吸引術(shù)后，根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長情況Ⅱ期行自體植皮、帶蒂或游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。合并顱腦及胸腹臟器損傷者，急診清創(chuàng)術(shù)后以石膏或支具臨時(shí)固定患肢，待病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療。選擇腰麻或硬膜外麻醉，利用原創(chuàng)口或行脛骨前外側(cè)縱行直切口，長2～4cm，直視下復(fù)位骨折斷端，使其達(dá)到或接近解剖復(fù)位。如骨折線為螺旋形、斜形或斷端合并較大分離移位骨折塊的不穩(wěn)定骨折者，根據(jù)不同類型選擇螺絲釘、克氏針或鋼絲等有限內(nèi)固定。于脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面上方約3cm處由內(nèi)向外平行關(guān)節(jié)面穿入2枚直徑為4mm的交叉骨圓針，兩針交角60°～80°。根據(jù)脛骨中下段骨折線的位置，垂直脛骨由內(nèi)向外平行穿入脛骨3～4枚同直徑骨圓針，間距6～10cm。安裝外固定支架之雙臂縱行螺桿及其固定夾，待斷端復(fù)位滿意后，使縱螺桿與皮膚距離3～4cm，鎖緊固定夾。

3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療3～5d。疼痛緩解后即可進(jìn)行患肢肌肉收縮舒張功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)的主、被動屈伸活動。根據(jù)骨折愈合情況確定患肢負(fù)重。定期清除外固定支架針孔處分泌物及痂皮等，保持其清潔、干燥。

4 結(jié)果 所有患者經(jīng)5～19個(gè)月(平均12個(gè)月)的隨訪，骨折均愈合，愈合時(shí)間4～9個(gè)月，平均愈合期為6個(gè)月。所有病例無外固定支架斷裂及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。2例出現(xiàn)脛骨延遲愈合，經(jīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)外固定支架以斷端加壓或由靜力固定改為動力固定而獲愈合。合并小腿軟組織缺損者，經(jīng)VSD負(fù)壓吸引術(shù)后行自體植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等對癥處理后創(chuàng)面均愈合。肢體功能評價(jià)按Johner-wruch標(biāo)準(zhǔn)，本組病例中優(yōu)21例，良8例，可4例，差1例;優(yōu)良率為85.29%。

討 論

鋼板內(nèi)固定由于局部軟組織條件較差，加之其植入后創(chuàng)口縫合張力進(jìn)一步增加，易導(dǎo)致皮膚壞死和鋼板外露，且常出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合［1］。外固定支架因具有創(chuàng)傷小、操作簡單、利于開放性創(chuàng)口的局部治療及肢體早期功能鍛煉而在伴有嚴(yán)重軟組織損傷的四肢骨折中廣泛應(yīng)用。單邊外固定支架因?qū)儆谄男怨潭?，在治療骨折時(shí)易發(fā)生受力不均所導(dǎo)致的成角移位和固定物松動、斷裂等并發(fā)癥。Ilizarov環(huán)形外固定架在治療四肢骨折中存在操作復(fù)雜、缺乏靈活性等缺點(diǎn)［2］。雙臂外固定支架可使骨折斷端內(nèi)外側(cè)同時(shí)受力，更有利于骨折斷端的穩(wěn)定。同時(shí)，還可根據(jù)術(shù)后骨折情況，對雙臂外固定支架進(jìn)行適度加壓固定調(diào)整或由靜力性固定改為動力性固定，以促進(jìn)骨折愈合。本組2例出現(xiàn)脛骨中下段骨折延遲愈合，經(jīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)外固定支架后而獲得滿意愈合。

在脛腓骨中下段粉碎性骨折中，骨折斷端間往往存在較大游離骨碎塊，且同時(shí)合并軟組織高度腫脹，閉合手法整復(fù)不易實(shí)施，且反復(fù)多次的手法操作勢必進(jìn)一步加重軟組織損傷，同時(shí)又難以達(dá)到解剖復(fù)位。單純外固定支架由于只恢復(fù)了脛骨的長度和力線，對于長斜形、螺旋形和粉碎形等不穩(wěn)定骨折因骨折斷端對位較差而影響愈合。降低固定鋼針?biāo)蓜?、斷裂、骨折遲緩愈合等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。有限切開復(fù)位局部手術(shù)切口小，不剝離骨膜，對骨折斷端血供無明顯影響，且可使骨折斷端在直視下達(dá)到或接近解剖復(fù)位，避免了單純使用外固定支架固定所殘存的短縮和成角等畸形，兩者并用，固定作用更加牢靠確實(shí)，在骨折愈合早期可承擔(dān)肢體正常的生理負(fù)荷，使膝、踝關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉，以加速骨折愈合和肢體功能的康復(fù)。

［1］李玉茂，謝曉勇，蔡奮忠，等.脛腓骨開放粉碎性骨折三種固定方法的療效比較［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(10):942-843.

［2］陳文，邊竟，關(guān)韶勇，等.跟骨外固定器的研制與臨床應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2012，32(3):240-244.

［3］劉鴻程，鄒玉蓮，賴優(yōu)良.雙臂外固定架治療脛腓骨多段開放性骨折的近期療效［J］.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2010，3(6):455-457.