梁紅鎖，黃 克，李 林，韋程壽，古 松

2006年9月～2009年10月，我科應用自行研制的雙臂外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療34例脛腓骨中下段開放性粉碎性骨折，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組34例，男性21例，女性13例;年齡18～62歲，平均37.8歲。致傷原因:道路交通傷19例，高處墜落傷8例，重物壓砸傷7例。按照Gustilo分類:Ⅰ型6例，Ⅱ型13例，Ⅲ型15例。骨折類型按AO分型:B1型4例，B2型7例，B3型5例，C1型13例，C3型5例。傷后至手術(shù)時間2h～7d。本治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，與患者進行術(shù)前溝通，取得其理解、同意并簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法 患者急診嚴格行清創(chuàng)術(shù)，Ⅰ期完成骨折復位固定術(shù)。合并皮膚缺損者，清創(chuàng)后行1次或多次負壓封閉引流(VSD)吸引術(shù)后，根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長情況Ⅱ期行自體植皮、帶蒂或游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)。合并顱腦及胸腹臟器損傷者，急診清創(chuàng)術(shù)后以石膏或支具臨時固定患肢，待病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療。選擇腰麻或硬膜外麻醉，利用原創(chuàng)口或行脛骨前外側(cè)縱行直切口，長2～4cm，直視下復位骨折斷端，使其達到或接近解剖復位。如骨折線為螺旋形、斜形或斷端合并較大分離移位骨折塊的不穩(wěn)定骨折者，根據(jù)不同類型選擇螺絲釘、克氏針或鋼絲等有限內(nèi)固定。于脛骨遠端踝關(guān)節(jié)面上方約3cm處由內(nèi)向外平行關(guān)節(jié)面穿入2枚直徑為4mm的交叉骨圓針，兩針交角60°～80°。根據(jù)脛骨中下段骨折線的位置，垂直脛骨由內(nèi)向外平行穿入脛骨3～4枚同直徑骨圓針，間距6～10cm。安裝外固定支架之雙臂縱行螺桿及其固定夾，待斷端復位滿意后，使縱螺桿與皮膚距離3～4cm，鎖緊固定夾。

3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預防感染治療3～5d。疼痛緩解后即可進行患肢肌肉收縮舒張功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)的主、被動屈伸活動。根據(jù)骨折愈合情況確定患肢負重。定期清除外固定支架針孔處分泌物及痂皮等，保持其清潔、干燥。

4 結(jié)果 所有患者經(jīng)5～19個月(平均12個月)的隨訪，骨折均愈合，愈合時間4～9個月，平均愈合期為6個月。所有病例無外固定支架斷裂及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。2例出現(xiàn)脛骨延遲愈合，經(jīng)適當調(diào)節(jié)外固定支架以斷端加壓或由靜力固定改為動力固定而獲愈合。合并小腿軟組織缺損者，經(jīng)VSD負壓吸引術(shù)后行自體植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復等對癥處理后創(chuàng)面均愈合。肢體功能評價按Johner-wruch標準，本組病例中優(yōu)21例，良8例，可4例，差1例;優(yōu)良率為85.29%。

討 論

鋼板內(nèi)固定由于局部軟組織條件較差，加之其植入后創(chuàng)口縫合張力進一步增加，易導致皮膚壞死和鋼板外露，且常出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合［1］。外固定支架因具有創(chuàng)傷小、操作簡單、利于開放性創(chuàng)口的局部治療及肢體早期功能鍛煉而在伴有嚴重軟組織損傷的四肢骨折中廣泛應用。單邊外固定支架因?qū)儆谄男怨潭?，在治療骨折時易發(fā)生受力不均所導致的成角移位和固定物松動、斷裂等并發(fā)癥。Ilizarov環(huán)形外固定架在治療四肢骨折中存在操作復雜、缺乏靈活性等缺點［2］。雙臂外固定支架可使骨折斷端內(nèi)外側(cè)同時受力，更有利于骨折斷端的穩(wěn)定。同時，還可根據(jù)術(shù)后骨折情況，對雙臂外固定支架進行適度加壓固定調(diào)整或由靜力性固定改為動力性固定，以促進骨折愈合。本組2例出現(xiàn)脛骨中下段骨折延遲愈合，經(jīng)適當調(diào)節(jié)外固定支架后而獲得滿意愈合。

在脛腓骨中下段粉碎性骨折中，骨折斷端間往往存在較大游離骨碎塊，且同時合并軟組織高度腫脹，閉合手法整復不易實施，且反復多次的手法操作勢必進一步加重軟組織損傷，同時又難以達到解剖復位。單純外固定支架由于只恢復了脛骨的長度和力線，對于長斜形、螺旋形和粉碎形等不穩(wěn)定骨折因骨折斷端對位較差而影響愈合。降低固定鋼針松動、斷裂、骨折遲緩愈合等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。有限切開復位局部手術(shù)切口小，不剝離骨膜，對骨折斷端血供無明顯影響，且可使骨折斷端在直視下達到或接近解剖復位，避免了單純使用外固定支架固定所殘存的短縮和成角等畸形，兩者并用，固定作用更加牢靠確實，在骨折愈合早期可承擔肢體正常的生理負荷，使膝、踝關(guān)節(jié)早期進行功能鍛煉，以加速骨折愈合和肢體功能的康復。

［1］李玉茂，謝曉勇，蔡奮忠，等.脛腓骨開放粉碎性骨折三種固定方法的療效比較［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(10):942-843.

［2］陳文，邊竟，關(guān)韶勇，等.跟骨外固定器的研制與臨床應用［J］.中華骨科雜志，2012，32(3):240-244.

［3］劉鴻程，鄒玉蓮，賴優(yōu)良.雙臂外固定架治療脛腓骨多段開放性骨折的近期療效［J］.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2010，3(6):455-457.