劉朝普，高勁謀，胡 平，李昌華，何 平

機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛員受傷機(jī)制復(fù)雜，撞擊形式可以是前撞、后撞、側(cè)撞甚至是翻車(chē)，車(chē)輛的速度、安全帶是否使用等這些因素均可影響駕駛員損傷程度［1］。交通事故類型不同，駕駛員受傷的部位及程度不同。本文收集交通事故中，駕駛員因方向盤(pán)撞擊傷住院患者的臨床資料，分析此類撞擊傷的損傷機(jī)制、傷情特點(diǎn)，總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)。2007年1月～2011年12月我科共救治機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛員在交通事故中方向盤(pán)撞擊傷122例，將其診治情況報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組122例中，男性107例，女性15例;年齡20～60歲，平均(30.2±1.71)歲。傷后入院時(shí)間0.5h～3d。致傷原因:122例均有方向盤(pán)撞擊;合并有其他致傷因素包括頭頸部撞向擋風(fēng)玻璃33例，操縱桿等部件撞擊軀干和四肢27例，安全帶傷17例，氣囊傷12例，車(chē)門(mén)及腳踏板傷8例。方向盤(pán)撞擊部位:胸部53例、腹部47例、骨盆會(huì)陰9例、頭部7例、四肢6例。

本組多發(fā)傷81例，單純傷41例。胸部損傷64例，其中血?dú)庑?1例，肺挫傷42例，肋骨、胸骨骨折33例，鈍性心臟傷19例(心肌挫傷15例，心臟破裂1例，心包積液3例)，支氣管破裂3例，膈肌破裂9例;腹部損傷56例，其中脾臟傷18例，肝臟傷23例，胰腺傷11例，十二指腸破裂6例，胃與小腸破裂9例，結(jié)腸破裂5例，腎挫裂傷10例，膀胱破裂2例，后尿道斷裂1例，腸系膜及大網(wǎng)膜裂傷6例;顱腦損傷18例，頸椎骨折或脫位7例;頜面部損傷9例;骨折41例，其中四肢骨折16例、骨盆骨折12例，脊柱骨折8例，多處骨折5例;嚴(yán)重皮膚軟組織傷7例。多發(fā)傷損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)10～57分，平均19.6分;≥16分44例。

2 治療方法

本組行顱內(nèi)血腫清除術(shù)7例;頜面部修復(fù)術(shù)5例;剖胸手術(shù)18例;剖腹手術(shù)45例;同時(shí)開(kāi)顱開(kāi)腹2例，開(kāi)胸開(kāi)腹1例。髂內(nèi)動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈造影栓塞4例;四肢及骨盆或脊柱骨折病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)29例。手術(shù)治療方式見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)方式

結(jié) 果

本組122例中，手術(shù)102例，急診手術(shù)76例次，限期或擇期手術(shù)48例次。進(jìn)ICU 32例，ICU停留時(shí)間2～25d，平均5.24d。住院時(shí)間5～62d，平均19.32d。治愈115例，治愈率94.3%。死亡7例，死亡率5.7%，其中顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝1例，嚴(yán)重腦挫裂傷合并肝破裂1例，硬膜下血腫合并雙肺嚴(yán)重挫裂傷1例，嚴(yán)重心肌挫傷1例，心臟破裂1例，雙肺挫傷合并肝、脾破裂繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)1 例，腹部損傷1例術(shù)后死于膿毒血癥并腸道出血。

討 論

方向盤(pán)撞擊傷為道路交通事故中駕駛員常遭遇的一種獨(dú)具特點(diǎn)的損傷類型［2］。車(chē)禍時(shí)，行駛的車(chē)輛驟然減速，由于受慣性作用，駕駛員很容易撞擊方向盤(pán)致傷，方向盤(pán)是導(dǎo)致駕駛員嚴(yán)重胸腹部損傷的重要因素之一［3］。根據(jù)方向盤(pán)高度以及駕駛座位角度不同，造成的損傷部位也有差異。本組有胸部傷者64例(52.5%)，有腹部傷者56例(45.9%)。方向盤(pán)傷主要受傷部位在胸部和腹部。方向盤(pán)撞擊胸或腹部時(shí)，由于膈肌附著的胸廓下部驟然變形和胸腹腔之間壓力梯度驟增，可致膈肌破裂，膈肌損傷發(fā)生率高。頭面部撞擊方向盤(pán)或擋風(fēng)玻璃造成頭面部損傷，嚴(yán)重的頭部損傷是患者致死的主要原因，本組死亡7例中有3例與顱腦創(chuàng)傷有關(guān)。

交通事故傷系高能量傷，傷情復(fù)雜嚴(yán)重，迅速、準(zhǔn)確診治是搶救成功的關(guān)鍵。對(duì)于傷情危重者，緊急情況下診斷與治療同時(shí)進(jìn)行，不應(yīng)行耗時(shí)的輔助檢查;根據(jù)病史、體檢、胸腹腔穿刺等迅速作出是否剖胸剖腹的決定。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，則應(yīng)施行全面檢查，避免漏診［4］。對(duì)于懷疑有胸、腹部損傷的患者，反復(fù)胸、腹部CT復(fù)查可以減少漏診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性損傷。本組開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)分別為28.1%(18/64)和80.4%(45/56)，高于鈍性胸腹部損傷［5］。肺部深裂傷出血多者，我們行敞開(kāi)裂口深部血管結(jié)扎，避免不必要的肺切除。連枷胸或大量血胸需行剖胸探查時(shí)，如有膈肌破裂可經(jīng)胸膈肌修補(bǔ)，本組9例膈肌破裂經(jīng)胸修補(bǔ)3例，否則經(jīng)腹膈肌修補(bǔ)較好。本組20例胃腸道破裂(十二指腸破裂6例，胃與小腸破裂9例，結(jié)腸破裂5例)患者，腸造口4例，其中1例是因腹腔嚴(yán)重感染死亡，另3例行Ⅱ期腸道重建。16例行Ⅰ期手術(shù)修補(bǔ)或切除吻合，僅1例可能因吻合技術(shù)原因，出現(xiàn)吻合口瘺，其余患者順利愈合。作者體會(huì)大部分腸破裂患者行Ⅰ期修復(fù)是可行的。對(duì)緊急剖胸、剖腹術(shù)中難以完成確定性手術(shù)的瀕死病人，可采用損傷控制的方法［6］。

診治中應(yīng)注意幾種類型的損傷。鈍性心臟傷在駕駛員撞車(chē)事故中發(fā)生率較高，因其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，往往被其它嚴(yán)重傷情掩蓋。方向盤(pán)直接暴力將心臟擠壓于胸骨和脊柱之間，可致鈍性心臟傷。Berg等［5］報(bào)告的1 661例鈍性胸腹部創(chuàng)傷患者，鈍性心臟傷占6.3%。本組駕駛員胸部損傷中，心臟損傷19例，占15.6%(19/122)，高于文獻(xiàn)報(bào)道。嚴(yán)重心臟擠壓傷可迅速致患者死亡，本組1例胸部被方向盤(pán)擠壓患者，救出后約30min出現(xiàn)呼吸心跳停搏，經(jīng)積極搶救，呼吸心跳恢復(fù)，第2天仍然死于ICU。此例患者全身CT及心血管彩超僅發(fā)現(xiàn)胸腔有少量積血，但靜脈血中心肌酶譜及肌鈣蛋白I均明顯升高，提示有嚴(yán)重心肌挫傷，可能是導(dǎo)致患者死亡的原因。我們對(duì)方向盤(pán)撞擊傷的患者常規(guī)檢查心肌酶譜、肌鈣蛋白I、超聲心動(dòng)圖，可顯著降低鈍性心臟傷的漏診率。由于心臟挫傷輕者可無(wú)癥狀，在補(bǔ)充血容量時(shí)，大量、快速輸液導(dǎo)致心功能下降，出現(xiàn)心衰，甚至血壓下降，誤認(rèn)為血容量不足，繼續(xù)過(guò)負(fù)荷補(bǔ)液，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

腹部傷中，胰十二指腸由于位置較固定、游離度差，易被方向盤(pán)擠壓至L1、2椎體上，損傷發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報(bào)道胰腺損傷和十二指腸損傷分別占腹部鈍性損傷的1% ～2%［7-8］和 3% ～5%［9］，本組胰腺損傷和十二指腸損傷各占腹部損傷的19.6%(11/56)和10.7%(6/56)，明顯高于一般腹部損傷。胰十二指腸大部分位于腹膜后，早期損傷的癥狀與體征不明顯，容易漏診，甚至在手術(shù)探查時(shí)也有漏診可能。本組11例胰腺損傷6例入院后即確診，5例在入院后1～5d才確診胰腺損傷。1例方向盤(pán)致胰腺損傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖腹探查，未發(fā)現(xiàn)及處理主胰管斷裂，術(shù)后出現(xiàn)胰腺假性囊腫并腐蝕胃十二指腸上動(dòng)脈，導(dǎo)致大出血，填塞止血后轉(zhuǎn)入我院，在我院行選擇性動(dòng)脈栓塞及囊腫外引流后獲救。6例十二指腸傷中3例在入院后2～5d得到確診。1例十二指腸破裂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未獲診斷，3d后轉(zhuǎn)入我院確診并行手術(shù)治療，經(jīng)積極診治最終治愈。另1例十二指腸傷早期手術(shù)漏診，形成高位腸瘺，并發(fā)腹腔內(nèi)膿腫，腸道出血死亡。我們認(rèn)為一旦高度懷疑胰十二指腸損傷，就應(yīng)及早施行剖腹探查。

手術(shù)時(shí)不能忽略十二指腸或結(jié)腸后的血腫探查，因該處腸管有腹膜后破裂的可能。筆者治療1例十二指腸和1例結(jié)腸后血腫，打開(kāi)血腫后發(fā)現(xiàn)十二指腸降段后側(cè)兩處破裂和升結(jié)腸腹膜后破裂，均有腸內(nèi)容物溢出，得到及時(shí)妥善處理。而另1例首次手術(shù)時(shí)，因遺漏十二指腸腹膜后破裂的處理，導(dǎo)致膿毒癥、腸道出血死亡。

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