呂萬麗 （長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020）

以腹腔鏡技術(shù)為核心的微創(chuàng)外科是21世紀醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流之一，自從1991年Reich等成功完成第1例腹腔鏡肝切除術(shù)以來，其以損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，被越來越多的患者所接受[1]。我院2007年1月至2012年1月開展腹腔鏡肝切除術(shù)8例，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組8例，其中男5例，女3例。年齡33～61歲，平均年齡43.2歲。術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRCP或ERCP檢查確診。4例為原發(fā)性肝癌，腫塊位于Ⅱ、Ⅲ段，病灶直徑分別為3.8、4.0、4.3、5.2cm。肝膽管結(jié)石病4例，結(jié)石分別位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段，其中合并膽囊結(jié)石1例，合并膽總管結(jié)石2例。肝功能Child分級A級7例，1例肝功能B級患者，經(jīng)護肝治療，肝功能轉(zhuǎn)為A級。完全性腹腔鏡左半肝切除術(shù)2例，均為肝內(nèi)膽管結(jié)石??；完全性腹腔鏡解剖性Ⅱ、Ⅲ段切除6例，其中肝膽管結(jié)石病2例，原發(fā)性肝癌4例。4例左肝肝膽管結(jié)石病患者同時行膽囊切除加膽總管切開取石，“T”管引流術(shù)。所有病例采用全麻，平臥，臍孔戳孔置入腹腔鏡及器械，其余戳孔根據(jù)病灶部位于上腹部適當(dāng)部位置入。

8例患者手術(shù)過程均順利，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間100～230min，出血量100～1000ml，術(shù)中未發(fā)生不能控制的出血。2例需行第一肝門阻斷。經(jīng)過精心治療與護理，8例患者均術(shù)后2～3d即進流質(zhì)飲食。并發(fā)術(shù)后出血1例、膽漏1例、肝功能衰竭1例、隔下膿腫1例，均經(jīng)保守治療治愈。平均住院時間13.6d。

2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.1 手術(shù)后出血

手術(shù)后出血是腹腔鏡肝切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，約占所有術(shù)后并發(fā)癥的9%～29%[2]。由于手術(shù)后出血的原因不同，其在手術(shù)后發(fā)生的早晚亦有時間上的差異，可以在手術(shù)后數(shù)小時或10多日內(nèi)發(fā)生。當(dāng)出血發(fā)生時，自腹腔引流管引流出大量鮮紅色血液，引流量可多達500～1000ml／h，這種情況很容易立刻做出診斷。然而，有時由于引流管被血凝塊堵塞，血液存留在腹腔內(nèi)而未引流出，直到患者出現(xiàn)煩躁、口干、心率加快及休克時，才考慮到內(nèi)出血的存在。因此，術(shù)后應(yīng)注意保持引流管通暢及充分的引流，觀察引流量及顏色，以便對日后出血做出早期診斷和及時處理。也有內(nèi)出血發(fā)生在手術(shù)數(shù)日甚或十幾日之后者，其腹腔引流管可能已拔出。對于這類患者，護理人員應(yīng)注意其脈率及血壓的變化，絕不要因腹腔引流管已拔出而放棄對病人的嚴密觀察。若腹腔引流液呈鮮紅或暗紅色，每小時引流量達100ml以上，且腹腔穿刺抽出不凝血，提示有活動性出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。血不凝又稱凝血病，是術(shù)后出血的重要原因之一。陳孝平等報道中的8例為術(shù)后出血，其中2例為凝血病[2]。肝切除術(shù)后血不凝實際上是肝功能嚴重損害的臨床表現(xiàn)。本組1例術(shù)后出血，術(shù)后1～7d腹腔引流管每天引流出的血性液體多達2000ml以上，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟硬化明顯，考慮是血不凝引起出血。由于腹腔引流管每天引流出大量的血性液體，患者極度恐懼和擔(dān)心，護理人員和管床醫(yī)師一起及時給患者及家屬做好解釋工作和心理護理，同時術(shù)后應(yīng)用纖維蛋白原、血小板、新鮮的血液及其它止血劑，1周后出血得到控制，未再發(fā)生出血情況。

2.2 膽汁瘺

腹腔鏡肝切除后，如肝斷面不予以對邊縫合，手術(shù)后自肝斷面會有少量的膽汁漏出，混入肝創(chuàng)面的滲液中。如果能得到充分的引流，肝斷面的膽汁滲漏很快會自行停止，不會引起嚴重的后果，如果手術(shù)后每日經(jīng)引流管引流出的膽汁較多，說明有較大的膽管漏扎或結(jié)扎線脫落。本組1例膽汁瘺，術(shù)后早期每日經(jīng)引流管吸引的膽汁樣液體多達200～400ml，經(jīng)負壓吸引治療1周后，膽汁引流量逐漸減少，20d后已無膽汁流出，拔出引流管后傷口很快愈合，4周后痊愈出院。如果在負壓吸引治療期間膽汁引流量不但未減少，反而逐日增加，可能是由于局部肝組織壞死、脫落而發(fā)生新的膽汁外漏，也可能為膽道系統(tǒng)梗阻而引起，應(yīng)注意鑒別。膽汁瘺如能及時充分引流，加強支持治療絕大多數(shù)可逐漸愈合。

2.3 肝功能衰竭

肝功能衰竭是腹腔鏡肝切除術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致手術(shù)后死亡的最主要原因。一般當(dāng)肝葉切除后，可有輕度黃疸、血清蛋白降低、血清轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能異常。如肝功能可代償，則1周左右可恢復(fù)正常。如肝功能損害嚴重，可出現(xiàn)意識改變、腹水加重、消化道出血等表現(xiàn)。護理措施包括：術(shù)前行肝功能常規(guī)檢查，對肝儲備功能進行評估，積極做好護肝、支持療法；給予適量碳水化合物、低脂肪、高蛋白、高維生素的食物，禁煙酒；熟悉肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，以早期發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生做好護肝、支持療法；術(shù)后盡量避免使用損害肝臟的藥物 （如嗎啡、巴比妥類等），并加強保肝治療。本組1例術(shù)后3d出現(xiàn)黃疸，且逐漸加深，大量腹水，給予護肝、補充白蛋白、利尿后肝功能逐步得到改善。

2.4 隔下膿腫

腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥中，隔下膿腫是最常見的一種[3]，肝斷面出血、膽汁外漏、壞死肝組織脫落等可致膈下和肝下膿腫。肝切除術(shù)后，如果病人出現(xiàn)高熱不退，上腹部或右季肋部疼痛，引流管吸引的液體由血性變?yōu)榈S色，然后呈膿性，同時出現(xiàn)全身中毒癥狀，如脈率加快、呼吸急促等癥狀，應(yīng)考慮為隔下膿腫。應(yīng)及時通知醫(yī)師，一旦確診要進行積極的治療，遵醫(yī)囑，大劑量應(yīng)用有效的抗生素；給予積極的支持治療和對癥處理；在B超或CT引導(dǎo)下行隔下膿腫穿刺引流，如果引流不暢，必須再次進行手術(shù)處理。本組出現(xiàn)隔下膿腫1例，經(jīng)B超引導(dǎo)下行隔下膿腫穿刺引流成功，2周后治愈。

[1]洪德飛，彭淑牗 .腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1-2.

[2]姜洪池，陳孝平 .實用肝脾外科學(xué) [M].北京：科學(xué)出版社，2003：312-318.

[3]湯運紅，喻嬌花，管敬東 .肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡肝切除術(shù)的圍手術(shù)期護理 [J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（11）：850-851.