張 波，尤 龍

我科2006年1月～2012年6月共收治外傷性左半結(jié)腸破裂43例，采用腸腔關(guān)閉加管式造口的手術(shù)方法治療，均取得較好療效。

臨床資料

1 一般資料 本組男性34例，女性9例;年齡13～78歲，平均45.5歲。腹部撞擊傷17例，擠壓傷13例，墜落傷7例，刀刺傷5例，結(jié)腸鏡檢查損傷1例。其中閉合性損傷39例，開放性損傷5例。損傷部位及類型:橫結(jié)腸左半及脾曲部17例，降結(jié)腸13例，乙狀結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸直腸交界處3例。破裂口＜1/3周徑22例，1/3～1/2周徑17例，＞1/2周徑4例。有2處以上破裂3例。合并損傷:腦挫傷2例，脾破裂傷5例，腎挫裂傷3例，小腸挫傷3例，肋骨骨折5例。伴有腹膜后血腫6例。合并2個(gè)以上臟器損傷4例。受傷至手術(shù)時(shí)間:＜6h 13例，＞6h 30例，其中＞24h 11例。臨床表現(xiàn):有不同程度腹痛且逐漸加重?cái)U(kuò)散29例，左側(cè)局限性腰腹痛7例，伴惡心15例，嘔吐8例，腹脹31例。局限或彌漫性腹膜炎體征40例。閉合性損傷中39例行X線檢查，顯示出膈下游離氣體21例(占53.85%)，左腰大肌影消失4例。腹穿陽性36例，肛檢指套染血2例。

2 手術(shù)方法 43例均在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù):(1)在結(jié)腸肝曲切開結(jié)腸全層，用肛管先后插入結(jié)腸的近、遠(yuǎn)端，用大量生理鹽水和0.25%甲硝唑液500ml行結(jié)腸灌洗，清除結(jié)腸內(nèi)糞便;(2)在左半結(jié)腸破裂處修剪后用1-0絲線分層間斷縫合;(3)從結(jié)腸肝曲開口至橫結(jié)腸10～15cm用3-0羊腸線在腸腔內(nèi)內(nèi)荷包縫合，完全關(guān)閉遠(yuǎn)端腸腔［1］;(4)在結(jié)腸肝曲開口處向結(jié)腸近端插入直徑2.0cm硅膠管造口，造口管從左上腹另作切口引出，術(shù)后造口管接負(fù)壓持續(xù)吸引［2］;(5)徹底清洗腹腔，腹腔均置多管引流［3］。

3 結(jié)果 術(shù)后均行抗感染、營養(yǎng)支持治療，術(shù)后1周進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后2周左右拔造口管。全組病人均痊愈出院，術(shù)后發(fā)生切口感染5例。住院時(shí)間18～26d。隨訪13例，隨訪時(shí)間6個(gè)月～1年，2例術(shù)后1年因其他疾病死亡，腸黏連8例，全組無腸漏發(fā)生。

討 論

結(jié)腸外傷破裂是腹部嚴(yán)重?fù)p傷之一，其中左半結(jié)腸損傷處理則更加棘手。我們應(yīng)用暫時(shí)性腸腔關(guān)閉加橫結(jié)腸造口術(shù)治療左半結(jié)腸損傷，取得較好效果。本術(shù)式由于暫時(shí)關(guān)閉了近端腸腔，又用粗口徑的乳膠管造口，達(dá)到了常規(guī)結(jié)腸造口術(shù)的目的，減少了術(shù)后護(hù)理工作量，提高病人生活質(zhì)量，重要的是避免了再次手術(shù)的痛苦，縮短了住院周期。對腹腔污染較重、穿孔時(shí)間較長的病人仍可應(yīng)用。本組3例為發(fā)病后72h才手術(shù)，腹腔污染重，用此方法治療均未發(fā)生腸漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

我們體會(huì)應(yīng)用本法應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)中仔細(xì)探查整個(gè)結(jié)腸，尤其是損傷下段有無梗阻性病變，術(shù)中腸道徹底減壓和結(jié)腸灌洗，有效預(yù)防腸漏;(2)術(shù)中腹腔沖洗非常重要，我們常規(guī)用生理鹽水沖洗量達(dá)2 500～5 000ml，并在腹腔置2～4根28號乳膠管充分引流［3］;(3)結(jié)腸置管造口的管徑要粗，以利腸內(nèi)容物流出，我們多選用直徑為1.5～2.0cm硅膠管;另外，造口應(yīng)與側(cè)腹膜固定牢靠;(4)術(shù)后病人禁食期間常規(guī)行深靜脈營養(yǎng)［4］;(5)術(shù)后6～7d進(jìn)食，以流質(zhì)或腸內(nèi)營養(yǎng)液為主，因?yàn)橐话銇碚f，羊腸線在7d左右溶解脫落［5］，7d后結(jié)腸破裂修補(bǔ)處已基本愈合。14d后拔除造口管，只需用凡士林紗條堵塞造口即可;(6)術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，在保證熱量需要的基礎(chǔ)上，給予足量的維生素、氨基酸、脂肪乳、白蛋白和血漿等。

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