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        輸尿管鏡進(jìn)鏡技巧及意外情況處理對(duì)策

        2013-03-31 13:03:21鐘加永
        關(guān)鍵詞:進(jìn)鏡導(dǎo)絲開口

        鐘加永

        (蒼山縣人民醫(yī)院外二科,山東蒼山 277700)

        隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展,目前輸尿管硬鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,在輸尿管疾病的診斷和治療方面起著重要作用,尤其在處理輸尿管中下段結(jié)石方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì),但操作過程中遇到的困難也不少見。近年來,由于各種原因?qū)е率中g(shù)失敗甚至造成嚴(yán)重后果的病例時(shí)有報(bào)道。本研究回顧分析了我院2009年1月至2012年1月,應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石發(fā)生進(jìn)鏡、上鏡困難192例患者的臨床資料,探討操作過程中遇到困難的原因與處理方法。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 我院2009年1月至2012年1月,應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石發(fā)生進(jìn)鏡、上鏡困難患者192例,男125例、女67例,年齡22-72歲,平均51歲。術(shù)中因輸尿管開口狹窄38例,結(jié)石嵌頓、肉芽組織增生導(dǎo)致進(jìn)鏡困難66例,輸尿管瘢痕狹窄37例,輸尿管扭曲51例。

        1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉,采用德國(guó)Wolf牌F8-9.8輸尿管硬鏡、在F3輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下入鏡。輸尿管狹窄時(shí)采用輸尿管鏡鏡體擴(kuò)張為主,或采用多導(dǎo)管法進(jìn)鏡,同時(shí)處理輸尿管腔的狹窄和迂曲,如出現(xiàn)進(jìn)鏡失敗、輸尿管穿孔及時(shí)改行開放手術(shù)。

        2 結(jié)果

        192例病例中,166例成功上鏡;3例經(jīng)輸尿管導(dǎo)管探查、更換膀胱鏡擴(kuò)大視野探查后仍未能找到輸尿管開口,放棄手術(shù);16例因輸尿管迂曲明顯,進(jìn)鏡失敗,但放置輸尿管導(dǎo)管成功,留置輸尿管導(dǎo)管行體外碎石;7例結(jié)石嵌頓、肉芽組織增生導(dǎo)致輸尿管穿孔改行開放手術(shù)。

        3 討論

        使用輸尿管鏡碎石的關(guān)鍵是輸尿管鏡安全、順利地進(jìn)入輸尿管并找到結(jié)石,但炎癥等可導(dǎo)致輸尿管開口難以發(fā)現(xiàn)或輸尿管狹窄,以及多種原因?qū)е螺斈蚬苡厍?,采用一定的進(jìn)鏡技巧或手法可有效解決上述困難。

        3.1 尋找輸尿管開口困難 據(jù)報(bào)道,輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后找不到輸尿管開口的發(fā)生率為0.73%[1]。行輸尿管鏡手術(shù)的第一步就是尋找輸尿管開口,一般輸尿管開口沿輸尿管間嵴均能找到,但極少數(shù)老年男性前列腺增生合并有膀胱小梁、憩室形成及感染的患者,膀胱頸上抬遮蓋輸尿管開口,使尋找輸尿管開口極為困難??刹捎冒螂诅R觀察,以獲得更大更清晰的視野,并行輸尿管導(dǎo)管探查,有助于找到異位或不易辨認(rèn)的輸尿管開口。

        3.2 輸尿管開口處狹窄 正常情況下輸尿管開口處的直徑是1-2mm,常用輸尿管鏡的前端外徑為3-4mm。據(jù)統(tǒng)計(jì),初學(xué)者90%進(jìn)鏡困難,熟練者約20%進(jìn)鏡不順利[2]。對(duì)于輸尿管開口狹窄者,進(jìn)鏡時(shí)需注意手法:先將輸尿管鏡正位位置旋轉(zhuǎn)180°,用鏡鞘前端突出部分壓迫輸尿管開口下唇部分,進(jìn)入約1cm后再把鏡體旋轉(zhuǎn)至正常位置,避免暴力,不要強(qiáng)行入鏡。如仍難以進(jìn)入時(shí),可采用“多管法”。先插入導(dǎo)絲,然后再插入輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)大開口,輸尿管鏡再跟進(jìn),通過狹窄的開口后拔除導(dǎo)管,在持續(xù)液壓灌注及導(dǎo)管引導(dǎo)下繼續(xù)向上推進(jìn)。

        3.3 輸尿管狹窄 結(jié)石或操作導(dǎo)致輸尿管管壁水腫、肉芽組織生長(zhǎng)及瘢痕性的纖維狹窄環(huán)導(dǎo)致輸尿管狹窄,麻醉不夠松弛等,易出現(xiàn)“抱鏡”現(xiàn)象。當(dāng)退鏡遇到阻力時(shí),可以向輸尿管鏡進(jìn)水通道注入利多卡因+石蠟油,邊旋轉(zhuǎn)鏡身,邊上下左右擺動(dòng),緩慢退鏡,同時(shí)囑患者減慢呼吸,一般可有效果;若實(shí)在嵌頓甚緊,退鏡困難,此時(shí)千萬不可強(qiáng)行退鏡,應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

        3.4 輸尿管迂曲 患者肥胖導(dǎo)致盆腔較深,或腹膜后間隙曾有炎癥造成輸尿管周圍粘連,腎臟積水后下移,梗阻造成輸尿管擴(kuò)張、延長(zhǎng)均可形成或加重迂曲,同時(shí)還受解剖變異及呼吸幅度的影響。輸尿管扭曲引起進(jìn)鏡困難,使輸尿管鏡無法上行,此時(shí)強(qiáng)行進(jìn)鏡容易造成輸尿管穿孔[3]。應(yīng)盡量弄清輸尿管扭曲的部位和原因。由輸尿管蠕動(dòng)引起者,待收縮蠕動(dòng)波過后再進(jìn)鏡;由呼吸幅度過大引起者,囑患者減慢呼吸。根據(jù)輸尿管扭曲方向的不同,改變患者體位,如頭高腳底、左右傾斜等,同時(shí)助手配合托起腎區(qū)或墊高腰部、按壓腹部、應(yīng)用臀高位等以達(dá)到拉直輸尿管的目的。對(duì)于輸尿管迂曲,亦可采用多導(dǎo)管法進(jìn)鏡法。用3根輸尿管導(dǎo)管在直視下置入輸尿管;對(duì)于難以置入3根輸尿管導(dǎo)管的,可用導(dǎo)絲代替輸尿管導(dǎo)管。將輸尿管鏡前端置于2根導(dǎo)管、1根導(dǎo)絲之間擴(kuò)張狹窄,導(dǎo)管及導(dǎo)絲的保護(hù)可使擴(kuò)張安全有效。輸尿管鏡通過狹窄段后,拔出導(dǎo)管導(dǎo)絲后也不至于出現(xiàn)狹窄段束縛輸尿管鏡、輸尿管鏡難以退出甚至輸尿管撕脫等并發(fā)癥。這種在多根導(dǎo)管或?qū)Ыz保護(hù)下進(jìn)鏡的方法對(duì)于較難處理的輸尿管迂曲效果明顯。為了防止輸尿管導(dǎo)管打折,可在導(dǎo)管中插入導(dǎo)絲以增加硬度。

        輸尿管鏡術(shù)中出現(xiàn)困難在所難免,操作者應(yīng)做好充分的應(yīng)對(duì)措施,努力提高自身綜合能力,包括基礎(chǔ)理論、實(shí)踐操作,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,熟練操作技巧,靈活處理術(shù)中出現(xiàn)的各類困難[4]。術(shù)中一旦有落空感或阻力驟然消失,應(yīng)立即停止操作,在監(jiān)視器下觀察黏膜變化,果斷改行開放手術(shù),避免進(jìn)一步損傷。

        [1]方克偉,李澤惠,徐鴻毅,等.經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2007,3(28):192-193.

        [2]吳志堅(jiān),曹陽,盧明旺,等.輸尿管鏡腔內(nèi)手術(shù)中的困難與對(duì)策[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2002,8(3):94-95.

        [3]張樹棟,肖春雷,王國(guó)良.硬性輸尿管鏡碎石困難的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(11):1103-1105.

        [4]鄭貫忠,王元天,曹志彬,等.輸尿管結(jié)石術(shù)前綜合評(píng)價(jià)對(duì)碎石方法選擇的作用[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(12):905-907.

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