鐘加永

（蒼山縣人民醫(yī)院外二科，山東蒼山 277700）

隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，目前輸尿管硬鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，在輸尿管疾病的診斷和治療方面起著重要作用，尤其在處理輸尿管中下段結(jié)石方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但操作過程中遇到的困難也不少見。近年來，由于各種原因?qū)е率中g(shù)失敗甚至造成嚴(yán)重后果的病例時(shí)有報(bào)道。本研究回顧分析了我院2009年1月至2012年1月，應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石發(fā)生進(jìn)鏡、上鏡困難192例患者的臨床資料，探討操作過程中遇到困難的原因與處理方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2009年1月至2012年1月，應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石發(fā)生進(jìn)鏡、上鏡困難患者192例，男125例、女67例，年齡22-72歲，平均51歲。術(shù)中因輸尿管開口狹窄38例，結(jié)石嵌頓、肉芽組織增生導(dǎo)致進(jìn)鏡困難66例，輸尿管瘢痕狹窄37例，輸尿管扭曲51例。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，采用德國(guó)Wolf牌F8-9.8輸尿管硬鏡、在F3輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下入鏡。輸尿管狹窄時(shí)采用輸尿管鏡鏡體擴(kuò)張為主，或采用多導(dǎo)管法進(jìn)鏡，同時(shí)處理輸尿管腔的狹窄和迂曲，如出現(xiàn)進(jìn)鏡失敗、輸尿管穿孔及時(shí)改行開放手術(shù)。

2 結(jié)果

192例病例中，166例成功上鏡;3例經(jīng)輸尿管導(dǎo)管探查、更換膀胱鏡擴(kuò)大視野探查后仍未能找到輸尿管開口，放棄手術(shù);16例因輸尿管迂曲明顯，進(jìn)鏡失敗，但放置輸尿管導(dǎo)管成功，留置輸尿管導(dǎo)管行體外碎石;7例結(jié)石嵌頓、肉芽組織增生導(dǎo)致輸尿管穿孔改行開放手術(shù)。

3 討論

使用輸尿管鏡碎石的關(guān)鍵是輸尿管鏡安全、順利地進(jìn)入輸尿管并找到結(jié)石，但炎癥等可導(dǎo)致輸尿管開口難以發(fā)現(xiàn)或輸尿管狹窄，以及多種原因?qū)е螺斈蚬苡厍?，采用一定的進(jìn)鏡技巧或手法可有效解決上述困難。

3.1 尋找輸尿管開口困難 據(jù)報(bào)道，輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后找不到輸尿管開口的發(fā)生率為0.73%[1]。行輸尿管鏡手術(shù)的第一步就是尋找輸尿管開口，一般輸尿管開口沿輸尿管間嵴均能找到，但極少數(shù)老年男性前列腺增生合并有膀胱小梁、憩室形成及感染的患者，膀胱頸上抬遮蓋輸尿管開口，使尋找輸尿管開口極為困難?？刹捎冒螂诅R觀察，以獲得更大更清晰的視野，并行輸尿管導(dǎo)管探查，有助于找到異位或不易辨認(rèn)的輸尿管開口。

3.2 輸尿管開口處狹窄 正常情況下輸尿管開口處的直徑是1-2mm，常用輸尿管鏡的前端外徑為3-4mm。據(jù)統(tǒng)計(jì)，初學(xué)者90%進(jìn)鏡困難，熟練者約20%進(jìn)鏡不順利[2]。對(duì)于輸尿管開口狹窄者，進(jìn)鏡時(shí)需注意手法:先將輸尿管鏡正位位置旋轉(zhuǎn)180°，用鏡鞘前端突出部分壓迫輸尿管開口下唇部分，進(jìn)入約1cm后再把鏡體旋轉(zhuǎn)至正常位置，避免暴力，不要強(qiáng)行入鏡。如仍難以進(jìn)入時(shí)，可采用“多管法”。先插入導(dǎo)絲，然后再插入輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)大開口，輸尿管鏡再跟進(jìn)，通過狹窄的開口后拔除導(dǎo)管，在持續(xù)液壓灌注及導(dǎo)管引導(dǎo)下繼續(xù)向上推進(jìn)。

3.3 輸尿管狹窄 結(jié)石或操作導(dǎo)致輸尿管管壁水腫、肉芽組織生長(zhǎng)及瘢痕性的纖維狹窄環(huán)導(dǎo)致輸尿管狹窄，麻醉不夠松弛等，易出現(xiàn)“抱鏡”現(xiàn)象。當(dāng)退鏡遇到阻力時(shí)，可以向輸尿管鏡進(jìn)水通道注入利多卡因+石蠟油，邊旋轉(zhuǎn)鏡身，邊上下左右擺動(dòng)，緩慢退鏡，同時(shí)囑患者減慢呼吸，一般可有效果;若實(shí)在嵌頓甚緊，退鏡困難，此時(shí)千萬不可強(qiáng)行退鏡，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

3.4 輸尿管迂曲 患者肥胖導(dǎo)致盆腔較深，或腹膜后間隙曾有炎癥造成輸尿管周圍粘連，腎臟積水后下移，梗阻造成輸尿管擴(kuò)張、延長(zhǎng)均可形成或加重迂曲，同時(shí)還受解剖變異及呼吸幅度的影響。輸尿管扭曲引起進(jìn)鏡困難，使輸尿管鏡無法上行，此時(shí)強(qiáng)行進(jìn)鏡容易造成輸尿管穿孔[3]。應(yīng)盡量弄清輸尿管扭曲的部位和原因。由輸尿管蠕動(dòng)引起者，待收縮蠕動(dòng)波過后再進(jìn)鏡;由呼吸幅度過大引起者，囑患者減慢呼吸。根據(jù)輸尿管扭曲方向的不同，改變患者體位，如頭高腳底、左右傾斜等，同時(shí)助手配合托起腎區(qū)或墊高腰部、按壓腹部、應(yīng)用臀高位等以達(dá)到拉直輸尿管的目的。對(duì)于輸尿管迂曲，亦可采用多導(dǎo)管法進(jìn)鏡法。用3根輸尿管導(dǎo)管在直視下置入輸尿管;對(duì)于難以置入3根輸尿管導(dǎo)管的，可用導(dǎo)絲代替輸尿管導(dǎo)管。將輸尿管鏡前端置于2根導(dǎo)管、1根導(dǎo)絲之間擴(kuò)張狹窄，導(dǎo)管及導(dǎo)絲的保護(hù)可使擴(kuò)張安全有效。輸尿管鏡通過狹窄段后，拔出導(dǎo)管導(dǎo)絲后也不至于出現(xiàn)狹窄段束縛輸尿管鏡、輸尿管鏡難以退出甚至輸尿管撕脫等并發(fā)癥。這種在多根導(dǎo)管或?qū)Ыz保護(hù)下進(jìn)鏡的方法對(duì)于較難處理的輸尿管迂曲效果明顯。為了防止輸尿管導(dǎo)管打折，可在導(dǎo)管中插入導(dǎo)絲以增加硬度。

輸尿管鏡術(shù)中出現(xiàn)困難在所難免，操作者應(yīng)做好充分的應(yīng)對(duì)措施，努力提高自身綜合能力，包括基礎(chǔ)理論、實(shí)踐操作，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練操作技巧，靈活處理術(shù)中出現(xiàn)的各類困難[4]。術(shù)中一旦有落空感或阻力驟然消失，應(yīng)立即停止操作，在監(jiān)視器下觀察黏膜變化，果斷改行開放手術(shù)，避免進(jìn)一步損傷。

[1]方克偉，李澤惠，徐鴻毅，等.經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2007，3（28）:192-193.

[2]吳志堅(jiān)，曹陽，盧明旺，等.輸尿管鏡腔內(nèi)手術(shù)中的困難與對(duì)策[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8（3）:94-95.

[3]張樹棟，肖春雷，王國(guó)良.硬性輸尿管鏡碎石困難的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（11）:1103-1105.

[4]鄭貫忠，王元天，曹志彬，等.輸尿管結(jié)石術(shù)前綜合評(píng)價(jià)對(duì)碎石方法選擇的作用[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（12）:905-907.