甘 娜，牟 靜，張安林 （荊州市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州434000）

肝腎綜合征 （HRS）又稱功能性腎功衰，是各種晚期肝硬化的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其死亡率高達(dá)90%以上［1］，目前尚無(wú)有效的治療方法。我科2009年4月至2012年8月采用血漿置換聯(lián)合血液灌流吸附治療20例HRS患者。現(xiàn)將臨床效果觀察和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2009年4月至2012年8月收治的因各種原因?qū)е碌母文I綜合征患者20例，其中男13例，女7例。年齡最小44歲，最大78歲，平均年齡為50.4歲。全部患者入院時(shí)均伴有腹脹、乏力、重度黃疸。其中2例合并肝性腦病，肺部感染3例，腹部感染2例，均排除有高血壓、糖尿病等病史。診斷符合國(guó)際腹水協(xié)會(huì)對(duì)HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 治療方法

常規(guī)給予人血白蛋白、新鮮血漿、保肝、防治感染，糾正水、電酸堿平衡等基礎(chǔ)治療，同時(shí)采用PE聯(lián)合血液灌流吸附治療。在心電監(jiān)護(hù)下行股靜脈置管建立血管通路，使用德國(guó)貝朗CRRT血液凈化裝置及配套的模式血漿分離器。遵醫(yī)囑每次分離血漿量為2500～3000ml，血流量為80～100ml／min，血漿分離速度為血流速度的25%～30%，并補(bǔ)充等量新鮮冰凍同型血漿，同時(shí)進(jìn)行血液灌流。同時(shí)根據(jù)凝血酶原時(shí)間應(yīng)用肝素，如出血傾向較重患者采用無(wú)肝素法，每隔3d治療1次，根據(jù)病情決定治療次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

采用血漿置換聯(lián)合血液灌流吸附治療后，患者臨床癥狀均有不同程度的改善，血清鉀、BUN、CR、TBIL、ALT明顯下降，血清鈉、ALB上升。20例患者中顯效10例，有效8例，無(wú)效2例，總有效率為90%。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

HRS患者大多病情危重，通常會(huì)產(chǎn)生焦慮、煩躁不安、恐懼心理，加之血漿置換聯(lián)合血液灌流吸附治療是一項(xiàng)新的治療方法，患者及家屬易存在懷疑和期望值過(guò)高心理。因此治療前應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹血漿置換聯(lián)合血液灌流吸附治療的目的、方法、操作程序和注意事項(xiàng)等，使患者以積極的心態(tài)主動(dòng)配合治療。

3.2 血管通路的護(hù)理

建立一個(gè)有效的血管通路是保證血漿置換聯(lián)合血液灌流吸附治療順利進(jìn)行的首要條件。因股靜脈血流量充足，置管操作簡(jiǎn)單，致命性的并發(fā)癥較罕見(jiàn)。因此我們采用股靜脈穿刺插入雙腔管，置管成功后，用縫線固定，防止導(dǎo)管脫出，并用3M透明無(wú)菌敷料固定，注明穿刺時(shí)間，每2～3d更換敷料1次，并檢查導(dǎo)管是否通暢。如敷料污染及時(shí)更換，穿刺時(shí)盡量避免重復(fù)穿刺。治療過(guò)程中，密切注意保持管道通暢，對(duì)躁動(dòng)不安的患者適當(dāng)給予約束，避免因劇烈活動(dòng)使導(dǎo)管受擠壓變形、折斷、脫出。

3.3 病情觀察

治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者神志及生命體征的變化，每30min測(cè)量生命體征1次，并記錄好各項(xiàng)參數(shù)。尤其要注意血壓的變化，因灌流時(shí)體液循環(huán)量過(guò)多，極易發(fā)生不同程度的血壓下降，前期控制血流量50～80ml／min。出現(xiàn)血壓低時(shí)，應(yīng)立即減慢血流速度，去枕平臥或頭低腳高位，必要時(shí)補(bǔ)充高滲液體等增加血容量。如治療過(guò)程中患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等反應(yīng)，可能是灌流器生物相容性差所致，可遵醫(yī)囑給予靜脈注射地塞米松、吸氧等處理，一般不需終止灌流。

3.4 飲食護(hù)理

應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入，給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、清淡易消化的食物，避免粗糙及刺激性食物，以流質(zhì)或軟食為主。

3.5 預(yù)防感染

因肝腎綜合征患者大多病情重、機(jī)體免疫功能低下，靜脈置管易引起相關(guān)感染。因此，置管時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并保持穿刺部位清潔干燥，尤其避免尿液污染穿刺部位，如有污染應(yīng)隨時(shí)更換敷料。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病房干凈整潔，按時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，同時(shí)注意給病人保暖。病室可用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒器消毒，30min／次，2～3次／d；地面及物體表面用含氯1000mg／L消毒劑擦拭，如地面有污染應(yīng)隨時(shí)擦拭，抹布必須做到一床一巾一消毒。嚴(yán)格控制探視時(shí)間，減少病房人流量，以避免各種感染的發(fā)生。

3.6 健康指導(dǎo)

肝腎綜合征患者的病程長(zhǎng)，大多經(jīng)過(guò)多種治療，但病情又難以根治。指導(dǎo)患者建立良好的健康行為，保持充足的休息和睡眠，防止勞累，生活規(guī)律，合理安排好日常起居。同時(shí)告知患者和家屬疾病注意事項(xiàng)及定期復(fù)查的重要性和必要性，指導(dǎo)常用藥物的使用方法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。

4 小 結(jié)

目前國(guó)內(nèi)外在治療HRS患者方面進(jìn)行了大量的探索，血漿置換是我國(guó)目前應(yīng)用最為廣泛的人工肝治療方法，其作用機(jī)制主要是應(yīng)用機(jī)械性血液凈化原理，吸附體內(nèi)的一些致病因子，同時(shí)用新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子、調(diào)理素等活性物質(zhì)，改善和恢復(fù)患者的中毒癥狀、生化指標(biāo)，改善腎功能衰竭等并發(fā)癥，增強(qiáng)療效［3］。20例HRS患者經(jīng)過(guò)血漿置換聯(lián)合血液灌流吸附治療后，臨床癥狀均有不同程度的改善，精神好轉(zhuǎn)，血清鉀、BUN、CR、TBIL、ALT明顯下降，血清鈉、ALB上升?；颊咦≡簳r(shí)間縮短，治療方法安全。在治療中護(hù)理工作至關(guān)重要，密切觀察患者的病情變化，血管通路的護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理均是保障治療能否順利完成的重要因素。