梁 蕾 楊 勇，陳世潔，吳明燦

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，湖北 荊州 434000) 長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

2013-07-30

梁蕾(1982-)，女，護(hù)師，主要從事手術(shù)室護(hù)理工作；通訊作者：楊勇，E-mail：yysmile111@163.com。

顱高壓危象瞳孔散大不伴意識(shí)昏迷3例治療體會(huì)

梁 蕾 楊 勇，陳世潔，吳明燦

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，湖北 荊州 434000) 長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

目的：探討顱高壓危象時(shí)瞳孔散大但不伴意識(shí)障礙患者的治療特點(diǎn)。方法：對(duì)臨床收治的3例患者做病例匯報(bào)。結(jié)果：3例患者經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)處理，效果良好。結(jié)論：對(duì)顱高壓患者早期、及時(shí)、有效的發(fā)現(xiàn)病情變化及處理才能達(dá)到良好的治療效果。

顱高壓危象；瞳孔散大；意識(shí)障礙

顱內(nèi)壓增高是多種顱內(nèi)疾病主要的病理生理改變，顱壓增高使腦血液循環(huán)障礙，靜脈回流受阻，顱內(nèi)淤血，產(chǎn)生腦受壓、腦移位，如不能得到及時(shí)改善，繼續(xù)加重，往往導(dǎo)致顱高壓危象，出現(xiàn)瞳孔散大、意識(shí)昏迷，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝，死亡。我科自2012年9月至2013年6月收治3名顱內(nèi)壓增高患者，治療過程中出現(xiàn)瞳孔散大顱高壓危象，但不伴意識(shí)昏迷，甚至能言語(yǔ)對(duì)答，現(xiàn)將其治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：男性，24歲。因“車禍致頭部外傷后頭痛3h”入院，患者當(dāng)時(shí)步入病房，神清，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏。傷后1h當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭CT提示右顳葉硬膜外血腫約10ml。行輸注止血藥物、監(jiān)測(cè)生命體征、觀察瞳孔及意識(shí)變化、剃頭等處理。入院2h后出現(xiàn)嗜睡、嘔吐，急復(fù)查頭CT見血腫增加，量約30ml，檢查完畢回病房后患者出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大約3.5mm，對(duì)光反射減弱，仍呈嗜睡狀，反應(yīng)遲鈍，但可說出自己名字，并有遵囑動(dòng)作，立即行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后患者瞳孔恢復(fù)正常，意識(shí)清晰。

病例2：女性，40歲。因“右額葉膠質(zhì)瘤開顱術(shù)后2年，腫瘤復(fù)發(fā)”入院，入院查體神清，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏?；颊呤状伍_顱術(shù)后曾行多次放療。入院后再次行開顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后神清，次日行頭部CT檢查提示腫瘤切除滿意，術(shù)區(qū)無出血，少許水腫。病理檢查示星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)。第4天出現(xiàn)頭痛，精神變差，再?gòu)?fù)查頭CT見水腫較前次片加重，右側(cè)腦室受壓，患者及家屬拒絕行去骨瓣減壓術(shù)，給予加強(qiáng)脫水治療后，仍感間斷頭痛。于第7日出現(xiàn)精神極萎，查體右側(cè)瞳孔散大，直徑4mm，對(duì)光反射減弱，此時(shí)患者呼喚能睜眼，有遵囑動(dòng)作。溝通病情后急行去骨瓣減壓，術(shù)后意識(shí)好轉(zhuǎn)，繼續(xù)加強(qiáng)脫水，瞳孔逐漸恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)出院。

病例3：女性，74歲。因“頭痛伴癲癇間斷發(fā)作1年加重1月”入院。10年前有垂體腺瘤切除術(shù)病史，此次行頭部CT及MRI檢查提示腫瘤復(fù)發(fā)，并向鞍上生長(zhǎng)，侵犯雙側(cè)海綿竇及壓迫視神經(jīng)，合并腦積水，患者神志清晰，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，營(yíng)養(yǎng)不良，輕度惡病質(zhì)改變，家屬拒絕再次手術(shù)治療。行脫水、抗癲癇及支持對(duì)癥處理。入院第7天夜間8時(shí)許患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，訴頭痛及腹部疼痛，行止痛對(duì)癥處理。夜間12時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大直徑約3.5mm，對(duì)光反射消失，此時(shí)患者不睜眼，但訴頭痛，并訴口渴，要求喝水，家屬不愿行腦室外引流等積極搶救措施，于凌晨1時(shí)出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭搶救無效死亡。

2 討 論

瞳孔散大，而意識(shí)無昏迷，需排除為眼部神經(jīng)損傷、眼底病變等引起。本組3例患者在病情變化前瞳孔均等大等圓，并且有顱內(nèi)病變病史，瞳孔散大主要為顱高壓引起。

顱內(nèi)壓力增高時(shí)，腦組織代償途徑為腦脊液分泌減少，吸收增加，同時(shí)腦血流量減少，在壓力未超過容積∕壓力關(guān)系臨界點(diǎn)時(shí)，代償能力較強(qiáng)。而超過臨界點(diǎn)即為失代償，此時(shí)顱內(nèi)容積少許增加，可使顱壓劇增，加重腦移位，發(fā)生危象。此時(shí)如能將壓力降至臨界點(diǎn)以下，則能轉(zhuǎn)危為安[1]。分析患者瞳孔散大但意識(shí)情況尚好的原因，病例1病程較短，病情變化快，但其血腫演變?cè)诩毙阅X外傷出血中相對(duì)仍較慢，且單純硬膜外血腫顱內(nèi)無明顯挫傷等原發(fā)損傷改變，為單純受壓，加上患者為青壯年，身體機(jī)能較強(qiáng)，故而顱內(nèi)組織代償性也較強(qiáng)；病例2可能為惡性腫瘤術(shù)后，行放療合并放射性腦水腫，加上腫瘤復(fù)發(fā)逐漸生長(zhǎng)，長(zhǎng)期的顱內(nèi)慢性高壓，顱內(nèi)組織代償適應(yīng)性強(qiáng)，且術(shù)后也是腦水腫逐漸增強(qiáng)這一過程，故而失代償早期未出現(xiàn)意識(shí)昏迷；病例3與病例2相同，也為一長(zhǎng)期慢性顱內(nèi)高壓過程，另外患者年齡大，腦組織萎縮明顯，顱內(nèi)空間相對(duì)較大，所以雖然其出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，但變化初期其意識(shí)情況并未完全昏迷。綜上，瞳孔散大不伴意識(shí)昏迷，多見于有慢性顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)組織代償適應(yīng)性強(qiáng)或代償空間較大等患者，且出現(xiàn)在顱壓失代償早期，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，可避免后期腦疝形成。

顱內(nèi)壓增高，達(dá)到失代償階段，發(fā)生顱高壓危象，會(huì)出現(xiàn)瞳孔散大，此時(shí)患者多伴有意識(shí)昏迷，許多神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)工作者在長(zhǎng)期的工作中，容易形成這一慣性思維，有時(shí)可能因此而忽略了對(duì)疾病的及時(shí)觀察。上述3例臨床病例，在出現(xiàn)瞳孔散大顱內(nèi)壓失代償時(shí)，意識(shí)并未完全昏迷，GCS評(píng)分甚至可達(dá)到14分，患者可有言語(yǔ)對(duì)答反應(yīng)，只是精神極度萎靡。如果此時(shí)巡房特別是夜間值班，人員較少時(shí)，呼喚患者認(rèn)為其能對(duì)答，而不再仔細(xì)檢查瞳孔及其它生命體征，可能就會(huì)延誤病情的觀察處理，導(dǎo)致不可挽回的后果。

雖然3例患者瞳孔散大，意識(shí)未昏迷，但此時(shí)顱內(nèi)壓力其實(shí)已失去代償，如不及時(shí)搶救處理，可能會(huì)迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭死亡，病例1、2經(jīng)積極救治好轉(zhuǎn)，病例3死亡。并且追蹤發(fā)現(xiàn)，病例1、2在治愈后，我們反復(fù)追問其瞳孔散大時(shí)的言語(yǔ)對(duì)答情形，二者均表示對(duì)當(dāng)時(shí)的情形不能回憶，證明患者在瞳孔散大時(shí)，雖與外界有簡(jiǎn)單溝通，GCS評(píng)分可以達(dá)到較高值，但其意識(shí)情況，并不能算作清醒。通過對(duì)3例患者的救治，我們認(rèn)為對(duì)待此類顱內(nèi)壓力增高的患者，對(duì)病情要有充分的認(rèn)識(shí)，了解其變化情況及預(yù)后，對(duì)于瞳孔的觀察一定不能忽視。一旦發(fā)生顱壓失代償，早一秒發(fā)現(xiàn)處理則多一分生機(jī)，故而只有具備高度的責(zé)任感，早期、及時(shí)、有效的發(fā)現(xiàn)病情變化及處理才能達(dá)到良好的治療效果。

[1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:64-65.

荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州 434000

R473.6

A

1673-1409(2013)30-0042-02

[編輯] 何 勇