王米君，張文崇，歐陽和平，孫登江

(湖北省中山醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430033)

2013-07-13

王米君(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床工作。

垂體瘤手術(shù)49例及其并發(fā)癥臨床分析

王米君，張文崇，歐陽和平，孫登江

(湖北省中山醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430033)

目的：分析經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的特點(diǎn)及處理方法。方法：對(duì)經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)49例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥：尿崩癥7例，垂體功能低下3例，術(shù)后復(fù)發(fā)3例，術(shù)后高血糖2例，腦脊液鼻漏2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，鞍內(nèi)血腫1例。結(jié)論：經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要為尿崩癥、垂體功能低下、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后高血糖、腦脊液鼻漏、蛛網(wǎng)膜下腔出血、鞍內(nèi)血腫。其中尿崩癥為最常見術(shù)后并發(fā)癥，多發(fā)生于微小腺瘤；經(jīng)對(duì)癥處理，基本能得到有效控制。

垂體瘤；經(jīng)蝶入路手術(shù)；垂體瘤切除術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥

垂體瘤是鞍區(qū)最常見的良性腫瘤，源于垂體前葉細(xì)胞。約占顱內(nèi)腫瘤的10%，僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤。目前治療方法主要包括藥物治療、放射治療和手術(shù)治療[1]。經(jīng)鼻蝶入路顯微手術(shù)已經(jīng)成為垂體瘤手術(shù)治療的首選方法[2]。我院于2012年1月至2012年10月共進(jìn)行單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)49例?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

本組垂體瘤49例患者中男19例，女30例，平均年齡為(43.2±27.4)歲，病程12個(gè)月～15年。其中微腺瘤(直徑<1cm)16例，小腺瘤 (直徑1～<2cm)12例，大腺瘤(直徑2～4cm)12例，巨大腺瘤(直徑>4cm)9例。臨床表現(xiàn)為多尿6例，早期視力改變26例，月經(jīng)改變，性欲下降10例，肢端肥大2例，頭昏和(或)頭痛29例。

1.2手術(shù)方法

在全麻下，經(jīng)右鼻孔顯微鏡下暴露蝶竇開口，打開蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇，處理蝶竇粘膜，顱骨鉗咬開鞍底，切開鞍底硬模，可探見腫瘤。以雙極電凝、吸引器及刮匙分塊切除腫瘤，同時(shí)保護(hù)好正常垂體組織、鞍隔及周圍正常結(jié)構(gòu)[3-4]。在清掃瘤床時(shí)，盡量達(dá)鏡下全切，采用肌肉、生物蛋白膠及明膠海綿封閉鞍底。膨脹海綿填塞雙側(cè)鼻孔，2～3d后拔除。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效

腫瘤全切為42例，次全切除為5例，部分切除為2例。術(shù)前催乳素升高25例患者中，術(shù)后催乳素降至正常18例，仍高于正常7例，但在口服溴隱亭后催乳素水平降至正常。10例生長激素升高的患者在術(shù)后均降至正常。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

尿崩癥發(fā)生率為14.29%(7/49)，垂體功能低下6.12%(3/49)，術(shù)后復(fù)發(fā)6.12%(3/49)，術(shù)后高血糖4.08%(2/49)，腦脊液鼻漏4.08%(2/49)，蛛網(wǎng)膜下腔出血、鞍內(nèi)血腫及，硬膜外血腫各占2.04%(1/49)1.19%。

術(shù)后并發(fā)尿崩癥7例中發(fā)生于微腺瘤1例，小腺瘤2例，大腺瘤3例，巨大腺瘤1例；予垂體后葉素、彌凝等藥物治療后，癥狀控制6例，永久性尿崩癥1例，長期口服藥物治療。術(shù)后并發(fā)垂體功能低下3例，發(fā)生于微小腺瘤2例，小腺瘤1例，予口服激素替代治療后得以控制。術(shù)后復(fù)發(fā)3例，大腺瘤1例，巨大腺瘤2例，均再次行手術(shù)治療。術(shù)后高血糖2例，發(fā)生于微小腺瘤1例，小腺瘤1例；予短期注射胰島素等治療后降至正常。術(shù)后腦脊液鼻漏2例，均發(fā)生于巨大腺瘤，經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)得以控制。術(shù)后發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，發(fā)生于巨大腺瘤，給予解攣、腰穿置管引流等治療后預(yù)后良好。本組資料表明經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要為尿崩癥、垂體功能低下、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后高血糖、腦脊液鼻漏、蛛網(wǎng)膜下腔出血、鞍內(nèi)血腫。其中尿崩癥多發(fā)生于微小腺瘤；經(jīng)對(duì)癥處理，基本能得到有效控制。

3 討 論

尿崩癥及電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)為術(shù)后患者多飲多尿，尿比重<1.006，可診斷為尿崩癥。術(shù)后患者出現(xiàn)尿崩及電解質(zhì)紊亂主要與術(shù)中分離、牽拉視丘下部、垂體柄有關(guān)，也有可能與切除上述部位有關(guān)[5-6]。本組病例中出現(xiàn)尿崩癥7例，術(shù)后監(jiān)測若每小時(shí)尿量超過200ml，即給予垂體后葉激素皮下注射，患者均在l周內(nèi)尿量降至正常水平。電解質(zhì)紊亂最常見原因是抗利尿激素分泌失調(diào)引起的低鈉血癥，給予補(bǔ)鈉、限制飲水，適量利尿藥(速尿20mg肌肉注射，1次/d)，癥狀均在l周緩解。

垂體功能低下術(shù)后出現(xiàn)垂體功能低下主要是由術(shù)中將正常垂體組織切除或損傷引起，也有學(xué)者認(rèn)為是殘瘤出血導(dǎo)致正常垂體受壓引起[7-8]。術(shù)前進(jìn)行MRI檢查可顯示正常腺垂體位置，這對(duì)術(shù)中保護(hù)正常垂體組織有指導(dǎo)作用。腺垂體呈暗紅或微黃色，質(zhì)韌，而腫瘤多為灰白色，質(zhì)軟易被吸除，術(shù)中避免切除或損傷正常垂體可預(yù)防垂體功能下降。術(shù)后若患者出現(xiàn)垂體功能低下，要根據(jù)患者的內(nèi)分泌指標(biāo)進(jìn)行口服激素治療。本組病例中有3例患者在術(shù)后出現(xiàn)不同程度垂體功能低下，主要是皮質(zhì)醇低下，給予口服強(qiáng)的松治療，隨訪結(jié)果提示預(yù)后良好。

腦脊液鼻漏是經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)術(shù)后較常見的并發(fā)癥，如果合并有顱內(nèi)感染則是較嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。腦脊液鼻漏是由于術(shù)中損傷鞍膈引起；或者是由于在腫瘤切除過程中，蛛網(wǎng)膜通過擴(kuò)大的鞍隔孔降入鞍內(nèi)被誤傷所致；有些巨大垂體腺瘤已經(jīng)侵襲鞍膈，腫瘤全切除時(shí)也容易出現(xiàn)腦脊液漏[10-11]。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，采用取患者大腿外側(cè)皮下肌肉組織一小塊壓迫填塞的方式處理，術(shù)后效果良好。本組病例中腦脊液鼻漏2例，行腰椎穿刺置管后預(yù)后良好。

本組病例中術(shù)后出現(xiàn)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，為巨大腺瘤患者，行保守治療后預(yù)后良好。分析原因可能為：經(jīng)顱手術(shù)時(shí)間較長，止血不徹底，術(shù)中瘤體質(zhì)地硬，切除腫瘤時(shí)損傷蛛網(wǎng)膜。

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R651.13

A

1673-1409(2013)30-0015-02

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