覃桂華 （長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州434020）

食管癌術(shù)后吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病程長(zhǎng)、病死率高，死亡率高達(dá)50%［1］。本并發(fā)癥的護(hù)理在治療過(guò)程中起著輔助作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)掌握臨床第一手資料，早期處理，及時(shí)干預(yù)，對(duì)癥下藥，可促進(jìn)患者康復(fù)。本例患者經(jīng)過(guò)40d的精心治療和護(hù)理，患者治愈出院?，F(xiàn)將病例報(bào)道如下。

1 病 例

患者女，16歲。于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽梗阻，以干食為甚，無(wú)胸骨后疼痛，無(wú)嘔吐，無(wú)胸悶氣促等不適，未治療。1月前癥狀進(jìn)行性加重，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所行相關(guān)對(duì)癥治療 （具體不詳），癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，查上消化道造影提示食管上段占位性病變，考慮良性可能。胃鏡提示距門齒24cm處狹窄，考慮食管上段肌源性狹窄。入院后第5d在全身麻醉下行經(jīng)右胸腹左頸三切口食道占位病變切除，食管胃左頸部吻合術(shù)。術(shù)中順利，術(shù)后予抗炎補(bǔ)液治療，觀察生命體征及各引流管引流情況。術(shù)后第3d，患者感明顯氣促、發(fā)熱，聽診雙肺呼吸增粗，可聞及較多痰鳴音，HR 120次／min，律齊，腹軟，胸腔引流管未見(jiàn)引流液。予空腸滴入小量生理鹽水，請(qǐng)呼吸科行床邊纖支鏡吸痰。術(shù)后第4d胸部及腹部傷口愈合良好，頸部傷口引流管處可見(jiàn)膿性分泌物，拔除頸部引流管，行傷口引流，并用雙氧水沖洗；患者全素灌入后腹瀉，改用米湯及菜湯灌入，密切觀察患者胃腸道反應(yīng)，注意傷口引流情況，及時(shí)給予對(duì)癥處理。術(shù)后第5d胸部及腹部傷口愈合良好，頸部傷口已行慶大霉素鹽水沖洗加負(fù)壓持續(xù)吸引，竇道口處可見(jiàn)粘稠分泌物，吸引及沖洗通暢；術(shù)后第6d頸部傷行鹽水加碘伏沖洗加負(fù)壓間斷吸引，竇道口處分泌物較前減少，周圍可見(jiàn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。術(shù)后第7d頸部傷行鹽水加碘伏間斷沖洗加負(fù)壓間斷吸引，傷口已縫合，竇道口分泌物減少，繼續(xù)行間斷沖吸，待傷口竇道形成。術(shù)后第9d拔除頸部引流予碘仿砂條填塞，傷口理療，繼用營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后嚴(yán)密觀察

術(shù)后患者各種引流管較多，應(yīng)密切的觀察各種引流管引流出的收流液的顏色、性狀和量，觀察傷口的情況，有無(wú)滲血、滲液和膿性分泌物，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。對(duì)于患者可能發(fā)生頸部吻合口瘺時(shí)，主要以觀察體溫、情緒和頸部傷口為側(cè)重點(diǎn)。該患者術(shù)后第3d體溫38.2℃左右，術(shù)后第4d體溫38℃左右，并出現(xiàn)煩躁、氣促、多汗等。此時(shí)檢查頸部傷口，發(fā)現(xiàn)局部紅腫、壓痛、皮下氣腫，提示發(fā)生了頸部吻合口瘺，應(yīng)盡快采取措施，本例患者采取切口處傷口引流。如對(duì)該類患者出現(xiàn)的異常改變未能及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致傷口愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)。傷口延遲愈合的原因考慮為吻合口瘺發(fā)生后，局部分泌物增多而未能及時(shí)引流，引起組織張力增高，血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致感染加重。該患者以持續(xù)傷口及持續(xù)負(fù)壓吸引，加強(qiáng)傷口換藥，術(shù)后第9d拔除頸部引流予碘仿砂條填塞，傷口理療。術(shù)后嚴(yán)密仔細(xì)觀察，對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺起著重要的作用，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，也是保證傷口盡快愈合的前提。

2.2 傷口護(hù)理

尤其以頸部傷口為重點(diǎn)，頸部引流管必須充分引流，及時(shí)沖洗，保證沖洗通暢，及時(shí)更換敷料，保持傷口清潔干燥。該患者吻合口瘺口較大，且膿性分泌物較多，及時(shí)保持傷口干燥，每日傷口理療2次，換藥上下午各1次。如有特殊隨時(shí)更換，保持干燥。吻合口瘺處傷口以雙氧水沖洗，效果明顯，4～6d后分泌物明顯減少，再改用生理鹽水500ml＋碘伏4ml持續(xù)傷口沖洗，且持續(xù)負(fù)壓吸引，保持吸引管通暢，觀察沖洗液的顏色和量。吻合口瘺發(fā)生后9d呈現(xiàn)出良好的愈合狀況，肉芽組織較為新鮮。

2.3 胃腸減壓

保持胃腸減壓的通暢并觀察引流液的性質(zhì)和量，保持引流管通暢防止引流管打折、彎曲和受壓，防止胃內(nèi)容物返流。也可以每日小劑量生理鹽水沖洗，注意邊沖邊回抽，避免一次性沖入過(guò)多，主要防止胃內(nèi)容物堵塞胃容，導(dǎo)致吸引不通暢，從而減少胃內(nèi)容物從瘺口外溢。減輕吻合口局部水腫及張力，同時(shí)減少消化液漏至胸腔，從而避免或減輕胸內(nèi)感染。必要時(shí)胃管間斷抽吸。

2.4 營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

該疾病會(huì)導(dǎo)致大量液體丟失，蛋白質(zhì)分解代謝增加，充足的營(yíng)養(yǎng)是吻合口瘺治愈的重要條件［2］。靜脈營(yíng)養(yǎng)常輸入TPN或卡文等，由于長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)成本高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，所以早期應(yīng)考慮增加腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一般有十二指腸營(yíng)養(yǎng)管和空腸造瘺。行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，主要觀察患者有無(wú)腹瀉、腹痛、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)這些并發(fā)癥也與營(yíng)養(yǎng)液的滴速、濃度、溫度有關(guān)。一般這類患者24h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液約為2000ml，滴速約為25～30滴／min，溫度控制在32～38℃，將患者床頭搖高45°，避免反流，如無(wú)不適后可以逐漸過(guò)度到菜湯、米湯等。本例患者第1次輸入后出現(xiàn)腹瀉，改用米湯及菜湯灌入后好轉(zhuǎn)。同時(shí)加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)的輸入。

2.5 口腔護(hù)理

對(duì)于留置胃管的患者，每日行口腔護(hù)理2次，上下午各1次。對(duì)該患者每日行2次漱口水口腔護(hù)理，減輕口腔異味和抗菌。該類患者禁食水時(shí)間長(zhǎng)、體質(zhì)差、抵抗差，細(xì)菌易在口腔內(nèi)生長(zhǎng)繁殖引起口腔感染，因此應(yīng)重視并加強(qiáng)口腔護(hù)理。

2.6 心理護(hù)理

由于病程長(zhǎng)，傷口恢復(fù)差，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，患者往往有一種緊張和厭煩的情緒。對(duì)于這種狀況，我們應(yīng)該及時(shí)做好溝通和解釋工作，必要時(shí)請(qǐng)主管醫(yī)生協(xié)助做工作，告知患者及家屬吻合口瘺是正常治療中可能發(fā)生的并發(fā)癥，只要通過(guò)精心的治療和護(hù)理一樣容易治愈，要保持良好的心態(tài)，積極配合才有利于疾病的康復(fù)?？梢哉彝^(qū)一樣疾病有經(jīng)驗(yàn)的患者一起討論與溝通，這樣可以增加患者的信心。

通過(guò)本例病例，我們了解到對(duì)該類疾病的治療關(guān)鍵在于控制感染和支持治療上，而控制感染的重點(diǎn)在于護(hù)理上。保持各種引流管的通暢，持續(xù)胃腸減壓，減少胃內(nèi)容物從瘺口外溢，適當(dāng)使用有效抗生素治療，則能平穩(wěn)渡過(guò)感染關(guān)；支持治療成為治療的主要問(wèn)題，早期經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管給營(yíng)養(yǎng)液是既經(jīng)濟(jì)又有效的支持方法。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，術(shù)前術(shù)后做好患者及家屬的心理護(hù)理，樹立患者的信心，保持良好的心態(tài)對(duì)該病也有著極其重要的意義。

［1］曹偉新 .外科護(hù)理學(xué) ［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：422.

［2］邵令方，高宗人，衛(wèi)功銓，等 .食管癌和賁門癌的外科治療 ［J］.中華外科雜志，2001，39（1）：44.