黃麗萍，熊邦琴，胡君娥

（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院）

（荊州市中心醫(yī)院乳腺科，湖北 荊州434020）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripherally inserted central catheter，PICC）異位是指置管后導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈［1］，而進(jìn)入同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈 （返折）、腋靜脈 （返折）、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈、奇靜脈、右心房或右心室等部位［2－3］，是置管過程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%～60%［4］。若處理不及時(shí)常導(dǎo)致諸多并發(fā)癥而縮短導(dǎo)管的使用時(shí)間。2012年9月我科成功處理PICC多次多處異位1例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病 例

患者女，39歲。于2012年9月15日入院，在我院乳腺科經(jīng)病理組織活檢診斷為左側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，因需行術(shù)前新輔助化療，經(jīng)患者及家屬知情同意后在彩超引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)貴要靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)。采用美國BD公司生產(chǎn)的PICC，型號(hào)5Fr，一次穿刺成功，送管至34cm時(shí)稍感阻力，停留片刻后繼續(xù)送管通暢，待導(dǎo)管送至體表測(cè)定長(zhǎng)度后暫不撤導(dǎo)絲 （因送管過程中感覺稍有阻力，考慮有異位入其它靜脈的可能，以利于異位確診后有效正位），注射器抽回血通暢，接肝素帽固定。X線攝片顯示PICC在第4胸椎水平處異位于對(duì)側(cè)無名靜脈，立即回置管室按無菌操作行正位處理，過程順利，再次拍片，提示導(dǎo)管異位右側(cè)頸內(nèi)靜脈，返回超聲科在二維及彩色多普勒超聲引導(dǎo)下［5］正位，過程順利，線陣探頭掃描后顯示導(dǎo)管斜行向下入右側(cè)無名靜脈，初步判定為導(dǎo)管正位成功。再次拍片，提示導(dǎo)管呈魚鉤狀異位于奇靜脈，再次正位成功。

2 處理方法

發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位于對(duì)側(cè)無名靜脈后，協(xié)助患者去枕平臥位，上肢外展90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)至同側(cè)鎖骨中點(diǎn)的距離，用導(dǎo)管頭端截?cái)嗵庯@示的長(zhǎng)度減去穿刺點(diǎn)至同側(cè)鎖骨中點(diǎn)的距離作為導(dǎo)管應(yīng)退出的長(zhǎng)度，實(shí)際長(zhǎng)度為14cm，去除原有貼膜，戴無菌手套，在患者手臂下鋪無菌巾，消毒穿刺點(diǎn)上下各10cm、兩側(cè)至臂緣，更換無菌手套，鋪洞巾，建立有效的無菌區(qū)后將導(dǎo)管緩慢退出至應(yīng)退出的長(zhǎng)度，用肝素鹽水沖洗退出導(dǎo)管部分上的血跡并濕潤導(dǎo)管，助手協(xié)助患者將下頜靠近導(dǎo)管側(cè)肩部，操作者勻速、緩慢送管至預(yù)定長(zhǎng)度。當(dāng)導(dǎo)管再次異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈后，立即返回置管室，指導(dǎo)患者去枕平位，頭偏向左側(cè)，消毒、建立無菌區(qū)、退管及導(dǎo)管處理方式與第一次正位時(shí)的方式相同，不同之處為：當(dāng)導(dǎo)管退出14cm后，彩超醫(yī)生使用線陣探頭于右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上方向胸部后下方用力壓閉右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右側(cè)無名靜脈匯合處，以阻止導(dǎo)管再次向右側(cè)頸內(nèi)靜脈異位，接著操作者將導(dǎo)管緩慢按預(yù)定長(zhǎng)度送回，彩超顯示導(dǎo)管斜行向下入右側(cè)無名靜脈。拍片提示導(dǎo)管又異位于奇靜脈，指導(dǎo)患者取站立位，將導(dǎo)管拔出4cm，助手用20ml生理鹽水注射器接導(dǎo)管末端進(jìn)行直式?jīng)_管，操作者緩慢送管至預(yù)定長(zhǎng)度，拍片提示導(dǎo)管頭端位于第六胸椎水平下緣。

3 體 會(huì)

PICC導(dǎo)管異位時(shí)有報(bào)道，但1人多次多處異位者罕見。導(dǎo)管異位后，應(yīng)根據(jù)異位的情況及時(shí)采取科學(xué)的正位方法，禁止盲目的退管與送管，且正位處理應(yīng)在置管后2h內(nèi)完成［6］。整個(gè)過程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，導(dǎo)管退出后應(yīng)使用肝素鹽水清洗導(dǎo)管上附著的血跡并充分潤滑導(dǎo)管，為導(dǎo)管順利送入創(chuàng)造條件。在送管過程中發(fā)現(xiàn)稍有阻力時(shí)，即使送管成功，也暫時(shí)不撤出導(dǎo)絲，先拍X線片定位正確后，再撤除導(dǎo)絲，以利于導(dǎo)管異位時(shí)進(jìn)行調(diào)整，本例患者未撤導(dǎo)絲，為正位處理提供了方便。在撤除導(dǎo)絲前應(yīng)將導(dǎo)絲外端反折后用膠布固定，以防導(dǎo)絲滑入體內(nèi)，并指導(dǎo)患者置管側(cè)上肢盡量伸直，以防導(dǎo)絲折彎后不利于導(dǎo)絲撥出或劃傷導(dǎo)管。多次異位時(shí)，護(hù)士要對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教及心理安慰，給予充分的語言交流和溝通，幫助病人樹立信心，解除患者的緊張、疑慮等情緒，預(yù)防血管痙攣或血管收縮而導(dǎo)致的正位失敗。有條件的醫(yī)院建議直接在超聲引導(dǎo)下或數(shù)字胃腸機(jī)下正位［7］，以避免多次往返放射科及置管室而浪費(fèi)操作時(shí)間。

［1］王虹 .乳腺癌患者PICC異位分析及正位處理 ［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（7A）：53－55.

［2］Charlene TRA.Vascular access devices ［M］.12thed.Phrladephia：Henley Bolfus Inc，2001：117－129.

［3］張艷秋.PICC置管過程中導(dǎo)管異位的預(yù)防 ［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（12B）：55－56.

［4］Schweickert WD，Herlitz J，Pohlman AS.A randomized，controlled trial evaluating post－insertion neck ultrasound in peripherally inserted central catheter procedures ［J］.Crit Care Med，2009，37 （4）：1217－1221.

［5］胡君娥，龔蘭，趙東娥，等 .二維及彩色多普勒超聲在糾正PICC導(dǎo)管異位中的應(yīng)用研究 ［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15（10）：39－41.

［6］陳向榮，王曉婭，李麗，等 .經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管異位14例的原因分析及預(yù)防 ［J］.解放軍護(hù)理雜志，2005，22（7）：68－69.

［7］李英，胡君娥，劉江澤 .數(shù)字化胃腸X光機(jī)在糾正PICC導(dǎo)管異位及定位中的應(yīng)用研究 ［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（12A）：59－61.