鐘 俊，范義國(guó)，李 偉

謝 超，楊正剛，鄒 青 （松滋市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 松滋434200）

急性硬膜外血腫是常見(jiàn)的顱腦損傷之一，占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右［1］。2011年2月至2013年2月，我院采用鉆孔引流加尿激酶灌注治療急性硬膜外血腫16例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

16例患者中，男12例，女4例。年齡4～68歲，平均42.5歲。受傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷4例，跌傷1例，打擊傷1例。傷后就診時(shí)間1～72h。臨床表現(xiàn)：傷后原發(fā)昏迷10例 （昏迷時(shí)間＜30min），頭痛16例，嘔吐6例，肢體乏力2例，癲癇1例。就診時(shí)GCS 13～15分13例，GCS 11～12分3例。頭部CT示血腫位于額部4例，顳部4例，額顳部2例，顳頂部2例，頂枕部3例，跨橫竇1例，其中3例合并局灶腦挫傷。按多田公式計(jì)算血腫量20～50ml，平均35ml。

1.2 治療方法

全部病例均傷后至少保守治療24h后手術(shù)，其中24～＜48h手術(shù)5例，48～＜72h手術(shù)7例，72～96h手術(shù)4例。術(shù)中能配合者行局麻手術(shù)，依頭部CT掃描結(jié)果，選擇血腫最厚層面的中心處為鉆孔點(diǎn)，骨折明顯者避開(kāi)骨折線，鉆開(kāi)顱骨后，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗，吸引器直視下吸除部分硬膜外血腫，硬膜側(cè)粘連致密的薄層血腫不要求清除，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，于血腫腔內(nèi)置12－14號(hào)硅膠引流管1根。術(shù)后當(dāng)天嚴(yán)密觀察病情變化，病情穩(wěn)定24h后血腫腔內(nèi)注入尿激酶5萬(wàn)U （以3～5ml生理鹽水溶解），夾閉引流管3～5h后開(kāi)放引流管，1次／d，連續(xù)3～5d后復(fù)查頭部CT，血腫完全或大部分清除，中線結(jié)構(gòu)居中后可拔管。

2 結(jié) 果

16例鉆孔引流均獲成功，術(shù)后3～5d復(fù)查血腫完全清除9例，大部分清除7例。術(shù)后1月復(fù)查CT血腫均完全吸收，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。術(shù)后隨訪半年，所有病例恢復(fù)良好，無(wú)神經(jīng)功能障礙及癲癇發(fā)作。

3 討 論

急性硬膜外血腫是指發(fā)生在外傷后3d內(nèi)的血腫。傳統(tǒng)治療觀點(diǎn)認(rèn)為：對(duì)于幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，腦池明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)偏移＞1cm的血腫應(yīng)行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)［2］。經(jīng)典開(kāi)顱血腫清除術(shù)損傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，費(fèi)用高，有的需再次手術(shù)行顱骨修補(bǔ)。小于以上血腫量可保守治療，但保守治療硬膜外血腫吸收較慢，病程較長(zhǎng)。對(duì)于有如下適應(yīng)證的患者可考慮行鉆孔引流術(shù)：①神志基本清除或輕度障礙，GCS評(píng)分11～15分，血腫量20～50ml的幕上硬膜外血腫，或血腫量≤15ml的幕下硬膜外血腫，無(wú)腦疝形成者。②麻醉耐受性差的高齡患者和對(duì)開(kāi)顱手術(shù)恐懼，拒絕行開(kāi)顱手術(shù)的成人或兒童患者。③傷后24h病情穩(wěn)定，復(fù)查頭部CT血腫無(wú)明顯增加。

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，局部用藥能達(dá)到足夠的血腫溶解效果，而對(duì)全身及其他系統(tǒng)無(wú)明顯影響。很多學(xué)者對(duì)尿激酶治療顱內(nèi)血腫的安全性進(jìn)行過(guò)研究，結(jié)果表明尿激酶治療顱內(nèi)血腫安全有效［3－4］。

鉆孔引流術(shù)治療急性硬膜外血腫，由于術(shù)野較為局限，術(shù)中不能大范圍清除血腫，止血也受到一定的限制，故有下列情況者不適宜選擇該術(shù)式：①腦挫傷及水腫較重，腦室明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)偏移＞1cm，特別是臨床進(jìn)展較快，病情迅速惡化，腦疝形成者。②伴有凹陷性骨折的硬膜外血腫。③有出血性疾病及凝血功能障礙者。另外采用該方法時(shí)機(jī)不宜過(guò)早，一般認(rèn)為最好選擇在受傷24h后，活動(dòng)性出血停止時(shí)進(jìn)行手術(shù)，可避免增加術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

鉆孔引流結(jié)合尿激酶灌注治療急性硬膜外血腫，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短病程，具有操作簡(jiǎn)單、侵襲性小、安全有效的優(yōu)點(diǎn)，只要病例選擇適當(dāng)，鉆孔引流加尿激酶灌注不失為一種治療急性硬膜外血腫簡(jiǎn)單、有效、適合基層醫(yī)院開(kāi)展的方法。

［1］王忠誠(chéng) .王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué) ［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：436－438.

［2］邵繼偉，應(yīng)紀(jì)輝，陳勝國(guó)，等 .顱骨鉆孔引流治療急性硬膜外血腫34例臨床分析 ［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2006，11（2）：145.

［3］任光陽(yáng)，王玉玉，劉同華，等 .尿激酶治療高血壓性腦出血的療效 ［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28（15）：1619－1620.

［4］李勁松，史繼新，王漢東，等 .局麻下鉆孔吸除加尿激酶溶解引流治療跨橫竇急性硬膜外血腫 ［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9（3）：269.